FORMULAIRE d`ADHESION 2016-17

FORMULAIRE d’ADHESION 2016-17
Nom du licencié : …………………………………………………………………
Prénom du licencié : ……………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………
Licencié la saison précédente ?  oui
Catégorie : ………………
 non
à Saint Gély Basketball ?  oui  non
Taille Vêtement : ………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal - Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Personne à contacter en cas de besoin et numéro de téléphone : ………………………………………………………
…………………………………………………………………….....................................................................................................................
Pour les mineurs, merci de remplir les informations suivantes
Nom et prénom du père (ou responsable) de l’enfant : …………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession : ………………………………………………
Nom et prénom de la mère de l’enfant : …………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession : ………………………………………………


J’accepte le règlement intérieur du club (sur le site)
J’autorise la diffusion par le club des photos du licencié
Fait le …………………………………….
Signature du licencié
A ……………………………………………………..
Signature du responsable légal
pour les mineurs
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ATTESTATION de DECHARGE
de RESPONSABILITE
(pour les mineurs)
Madame / Monsieur : ………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ……………………………………
Email : …………………………………….........................................................
Décharge le Saint Gély Basketball de toutes responsabilités physique et morale pendant la période
d'essai (non licencié à la Fédération Française de Basket-ball) qu'effectue mon enfant au sein du club.
Nom et prénom de l’enfant : …………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………
Fait le ……………………………….
Signature du responsable légal
A ………………………………………
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DOCUMENTS à FOURNIR
AVANT le 02/07/2016
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Photocopie de la carte d’identité (nouveau licencié)
Document de création ou renouvellement de licence de la FFBB
Certificat médical séparé ou complété sur la demande de licence de la FFBB
pour la pratique du basketball datant du mois de juin
Une photo d’identité récente
Le formulaire d’adhésion complété et signé
L’imprimé de décharge (pour les mineurs) rempli et signé
Le tarif de la licence comprend l’option A de l’assurance de AIG.
Si vous ne souhaitez pas cette assurance, merci de joindre une attestation d’assurance.
Un ou plusieurs chèques (encaissés à partir de septembre) de cotisation d’un montant total de :
Catégorie
Année de naissance
Tarif
Senior(e)s
1996 et avant
150€
Loisirs
60€
Junior(e)s
U20
1997 / 1998 / 1999
150€
Cadet(te)s
U17
2000 / 2001
150€
Minimes
U15
2002 / 2003
135€
Benjamin(e)s
U13
2004 / 2005
135€
Ecole de Basket : tenue d’entraînement fournie (short + maillot)
Poussin(e)s
U11
2006 / 2007
145€
Mini-Poussins
U9
2008 / 2009
145€
Babys
U7
2010 / 2011 / 2012
145€
Informations complémentaires :
• La licence est gratuite pour toute personne accompagnante.
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Toute mutation (licencié l’année précédente dans un autre club), pour tout licencié à partir de
la catégorie U15 entraîne un supplément de 40€.
Sportivement, 1 entraînement d’essai est accordé
(sous réserve de fourniture d’une attestation de décharge pour les mineurs)
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