reglement bulletin d`inscription - Sport pour tous en Deux

Course 10 km : départ 9 h 30 (7 € + 1 € sur place)
Inscriptions sur place à partir de 7 h 45 – clôture 9 h 00
Hommes et femmes nés en 1996 et avant
BULLETIN D’INSCRIPTION
A renvoyer avant le 3 mai 2013 à : Jean-Pierre RAPEAU
1 rue de la Mare aux Geais - 79160 SAINT-POMPAIN
REGLEMENT
Conditions
La course "Les foulées de l’Autize" est ouverte à tous les coureurs licenciés ou non dans la
limite de 250 participants.
Nom : ……………………………………..……………………………………………….………………………………….………
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Certificat médical / licence
Date de naissance : ……………………………..…………..
La participation à la course est subordonnée à la présentation d’une licence FFA en cours
de validité ou à la présentation d’un certificat médical portant la mention de non contre
indication à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins d’un an à la
date de la course.
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..........…............
Droit d’image
Ville : ……..………………..…...............…. E-mail : …………………….……….………………………….…………
Par sa participation, chaque concurrent autorise l’organisation à utiliser son image pour
des besoins de communication relatifs à l’organisation de courses sans contreparties
financières.
Licencié FFA :
Inscription / accueil
L’inscription ne sera prise en compte qu’accompagnée d’un paiement (chèque libellé à
l’ordre des Galopins Pompinois) et de la photocopie de la licence FFA ou du certificat
médical.
Les préinscriptions sont à envoyer au plus tard le 3 mai 2013 accompagnées du règlement.
L’inscription sera possible le jour même moyennant une majoration de 1 €.
Clôture des inscriptions au plus tard 30 minutes avant le départ de la course.
L’accueil des concurrents et le retrait des dossards se feront dès 7 h 45 à l’école de SaintPompain.
Buvette et restauration y seront proposées.
Les douches et les vestiaires du stade seront mis à disposition.
Classement / Récompenses
Les trois premiers(ères) de la course, le premier(ère) de chaque catégorie, présence
indispensable. Les récompenses sont non cumulables.
Nombreux lots par tirage au sort des dossards.
Sexe : H
………………………………………………………………………………………………………………………………….………...
Code postal : ……..………………..…...…. Tél. : ………………..……….………………………………….…………
N° de licence : …………………………………………….…….….…….
Club / association : ………………………………………..……………………………………………………………….…..
Non licencié :
Catégorie : …………………………………………………
ATTENTION, très important : le règlement national exige à tout participant non adhérent à
la FFA d'être titulaire d'un certificat médical portant la mention de non contre indication à
la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an à la date de la
course.
Les coureurs licenciés FFA doivent joindre la photocopie de leur licence de l’année en cours.
Pour les mineurs (à remplir par le responsable de l’enfant)
Je soussigné(e) …………………………………………………. déclare autoriser l’enfant inscrit ci-dessus
à participer à l’épreuve de sa catégorie.
Règlement à l’ordre des Galopins Pompinois.
Date : ……………………
Signature :
Réservé à l’organisation :
N° de dossard
Parcours
10 km sur routes, dans les chemins et les rues du village (accompagnateurs non autorisés).
1 poste de ravitaillement.
Le circuit empruntant des routes ouvertes à la circulation, vous devez vous conformer au
règlement du code de la route.
F
Catégorie