LES SAIGNEMENTS UTÉRINS

LES SAIGNEMENTS UTÉRINS
ANORMAUX
Les Saignements Utérins Anormaux
–
Ménorrhagie
–
Métroménorrhagie
Dre Nathalie Gamache
Gynécologue
Centre Santé pour Femmes GAÏA
UMF
Le 5 décembre 2012
DÉFINITION
Saignement menstruel abondant à fréquence plus grande que
normal (< 25 jours) durant la phase reproductive
ÉTIOLOGIE
APPROCHE CLINIQUE
–
–
Plusieurs conditions gynécologiques et médicales peuvent
être à l’origine de saignements anormaux
3 catégories principales:
Ovulatoire
Anovulatoire
Anatomique
MÉNORRAGIE
Saignements Ovulatoires
Saignement menstruel abondant (>80 ml) cyclique (25-35 jours)
sur plusieurs cycles consécutifs durant la phase reproductive
Prostaglandines
Cycles menstruels réguliers
–
Exposition régulière et retrait de progestérone
–
Saignement menstruel abondant
Absence de pertes sanguines intermenstruelles
Symptômes prémenstruels +/- dysménorrhée
Causes probables
Synthèse de prostaglandine anormale
Adénomyose
Fibrinolyse intra-utérine élevée
Troubles de coagulation acquis ou congénitaux
MÉNORRAGIE
Adénomyose
Saignements Anovulatoires
Saignements menstruels abondants et irréguliers
Fréquemment séparés par de longs intervals
Étiologie:
– Médicale
–
Endocrinologique: thyroïde, surrénale, pancréatique
Anorexie/boulimie
Adénome pituitaire, prolactinémie
Maladies chroniques: défailance rénale, asthme, fibrose kystique
Pharmacologique
Antidépressants tricycliques
Anticonvulsifs
Stéroïdes
Cimétidine, sulfasalazine
1
Saignements Anovulatoires
La Puberté
–
50 % durant la première année des menstruations
–
20 % durant la septième année
–
Si la première menstruation est “catastrophique”,
considérez une anomalie de coagulation…
Saignements anovulatoires
29% de la population référée à l’urgence a une coagulopathie non
diagnostiquée
La phase périménopausique
–
–
–
L’anovulation intermittente est commune avec
le déclin de la fonction ovarienne
La variabilité de FSH et LH ainsi que le taux
d’estrogène mènent à des cycles erratiques
La prolifération de l’endomètre par la
stimulation prolongée d’estrogène résulte
éventuellement en des menstruations
abondantes et de longue durée
–
Moins commun dans ce groupe d’âge
–
Dysfonctionnement de l’axe pituitaireovarienne est la cause la plus fréquente
–
Syndrome d’ovaires polykystiques se
présente plus souvent avec des
menstruations infréquentes et légères, mais
peut aussi occasionné des menstruations très
abondantes
Les Fluctuations Hormonales
Saignements anovulatoires
La phase reproductrice
Estrogène
Progestérone
E
Les Fluctuations Hormonales
E
O
P
O
P
Saignements “Anatomiques”
Fibromes
Polypes utérins
Lésions du col, de la vulve,
vaginale…
2
Diagnostic
Histoire menstruelle détaillée
–
–
–
–
–
–
–
Investigations
–
–
–
–
–
–
Durée des saignements
Intervals intermenstruels
Ovulatoire ou anovulatoire ???
Changements…
Saignements suivant le coït
“Spotting” prémenstruel
Douleur pelvienne
Diagnostic
Diagnostic
–
Examen abdominal et pelvien complet
Cytologie du col (PAP)
Curettage de l’endocol
Echantillonage pour cultures bactériennes et virales
Diagnostic
Échographie
–
Hémoglobine, fer
Fonction thyroïdienne
Prolactine
Profil de coagulation
Test de grossesse
FSH/LH ???
POLYPE AU SALIN
Examen physique
Abdominal vs transvaginal
Détection de fibromes, polypes
Évaluation de l’épaisseur de l’endomètre
–
–
–
Valeur douteuse avant la ménopause
Si besoin d’évaluer, choisir le moment propice
SIS
Infusion de 5-15 ml de salin dans la cavité utérine
Facilite la détection de polypes, fibromes sousmuqueux
Diagnostic
Biopsie de l’endomètre
–
–
–
–
Identification de cellules pré-cancéreuses et
cancéreuses
Évaluation de la phase hormonale
À compléter chez toutes les femmes > 40 ans
et > 90 kg qui présentent avec saignement
anormal
Appropriée chez les femmes qui souffrent d’infertilité, SOPK,
histoire familiale de cancer de l’endomètre ou de l’intestin,
sur tamoxifène, avec nouveaux saignements irréguliers, ou
résistant aux interventions médicales
3
Diagnostic
Méthodes d’échantillonage
–
–
87-97% échantillonage adéquat
67-96% détection de cancer
Requiert anasthésie, risques associés
Visualisation directe de lésions
Ablation possible de fibromes, polypes
Curettage
Thérapies médicales
–
Anti-fibrinolytiques
–
Neutralisent l’activité fibrinolytique et
réduisent les pertes sanguines
Seul l’acide tranexamique a été bien étudié
–
AMÉLIORER LA QUALITÉ DE VIE
Réduction signifiante de perte sanguine comparé aux placebos,
anti-inflammatoires et progestérone cyclique
Taux d’effets secondaires comparable aux placebos et autres
traitements médicaux
Contraindiqué si thrombose active ou antécédant
DOSE: 500 mg 2 comprimés q6-8hr prn,
durant pertes abondantes, jusqu’à 72 heures
Anti-inflammatoires
–
Élévation des prostaglandines dans l’endomètre avant
et pendant les menstruations
–
Les anti-inflammatoires peuvent réduire les pertes
sanguines de 20-50 % et contrôlent les crampes
menstruelles
Très efficaces avec les saignements ovulatoires
Inefficace en présence de polypes ou fibromes
Aucune différence au niveau efficacité entre les
différents anti-inflammatoires
Grossesse future…
Sévérité du problème…
Symptômes accompagnateurs…
Autres conditions médicales…
Effets secondaires…
Coût…
Préférence de la patiente…
Expérience du médecin…
Traitement
–
–
Traitement
Grande variété
Avant de faire un choix, considerez:
RÉDUIRE LE VOLUME DE PERTE
SANGUINE
Rôle limité, échec de diagnostic 10-25%
TRAITEMENT
–
–
Hystéroscopie et curettage
Deux buts primaires
Fiabilité variée
–
–
Biopsie en clinique
–
Traitement
–
–
–
Les anti-inflammatoires empêchent la synthèse de
prostaglandines
Traitement
Contraceptifs hormonaux
–
R.gularisent les saignements anovulatoires
–
Bénéfique pour les saignements ovulatoires
–
Cause l’atrophie de l’endomètre
Contraindication:
–
Impose un cycle et diminue la stimulation d’estrogène
Réduit les saignements de 43 %
> 35ans et fumeuse –plus maintenant !!!
HTN, maladie du foie active, thromboembolisme, cancer
avec dépendance hormonale, migraine avec aura et noncyclique…
4
Traitement
Progestatifs
–
Traitement
Voie orale, vaginale, intra-utérine ou par
injection
Efficace pour saignements anovulatoires
Peu d’évidence supportant l’utilisation des
progestatifs cycliques pour le contrôle des
saignements ovulatoires
Système intra-utérin avec lévonorgestrol
(Mirena)
–
–
–
–
–
Traitement
Sélection de progestatifs sera influencée
par:
–
–
–
–
–
Danazol
–
Effets secondaires androgéniques reliés à la
dose
–
–
–
Traitement
Danazol
–
–
Besoin de contraceptif
Effets secondaires
Conformité
Confort
Coût
Traitement
–
–
Interrompt la production de gonadotrophine
au niveau de la glande pituitaire
Supprime l’axe pituitaire-ovarien
Efficace pour saignement ovulatoire
Supérieur au placebo, progestatifs, antiinflammatoires et pilules contraceptives
Réduction des saignements jusqu’à 50 %
Traitement
Agoniste de GnRH (Lupron)
–
gain de poids, mal de tête, acné, hirsutisme,
irritabilité
Ne doit pas être utilisé chez les femmes
désirant une grossesse
Doit être utilisé avec une méthode
contraceptive fiable
DOSE: 200 mg 1-4 comprimés jusqu’à 6 mois
Libère une quantité constante de lévonorgestrol d’un
réservoir intégré (20ug/24 heures)
Absorption systémique minime
Peut causer du “spotting” jusqu’à 3-6 mois
Douze mois après l’insertion, majorité des femmes
n’auront plus aucun saignement (70%)
Réduction de 90 % des pertes de sang
Licencié comme contraceptif ET contre la ménorragie
au Canada
Efficace pour le traitement de ménorrhagie
dûe aux fibromes
–
Utilisation limitée par les effets secondaires de
ménopause et réduction de densité osseuse
Traitement hormonale à faible dose peut minimiser
les effets secondaires
DOSE: 3.75 mg IM q1mo ou 11.25 mg q3mo
5
Traitement
Chirurgical
–
Traitement
Dilatation et Curettage
Chirurgical
–
Rôle thérapeutique limité
Effet temporaire
Flot sanguin pré-traitement ré-établi après 2 cycles
Utilisé seulement en cas de saignement
catastrophique résistant aux traitements medicaux
Ablation de l’endomètre
Traitement
ABLATION DE L’
L’ENDOMÈ
ENDOMÈTRE
Ablation de l’endomètre
–
Hystéroscopique
–
Destruction de l’endomètre
Satisfaction 85 %
10 % auront une deuxième ablation
10% auront une hystérectomie
Globale
Destruction par chaleur
Moins risqué
Facile à maîtriser
Resultats comparable après 5 ans
Traitement
Peut être accomplie en même temps que
l’hystéroscopie diagnostique, l’ablation des polypes
ou fibrômes sous-muqueux
Efficace pour saignements ovulatoires et
anovulatoires
Requiert l’anasthésie
Ablation de l’endomètre
–
Embolisation d’artères utérins
Les femmes > 40 ans ont un plus haut taux de
réussite
–
Traitement
Satisfaction plus élevé et plus haut taux
d’aménorrhée
Non recommandé pour les femmes désirant
préserver la fertilité
L’endomètre peut être endommagé de façon
permanente
25-40 % souffrent d’aménorrhée persistente
–
Traitement alternatif à la myomectomie ou
l’hystérectomie
Ménorrhagie et pression pelvienne résolues à 80-90
% après un an
Réduction du volume des fibrômes de 50-70 % après
un an
6
EMBOLISATION UTÉRINE
Traitement
Embolisation d’artères utérins
–
Effets secondaires et risques
–
Traitement
Myomectomie
–
–
–
–
Réservée aux femmes qui désirent préserver leur
fertilité
Excérèse des fibrômes par voie abdominale
Peut être accomplie par laparoscopie ou laparotomie
Les désavantages inclus:
Hystérectomie
Hystérectomie
–
Option thérapeutique valide pour patientes
bien sélectionnées
–
Choix approprié pour femmes ayant
complétées leur famille, ayant examinées les
alternatifs ou ayant échouées un/des
traitements conservateurs
–
Satisfaction excède 95 %
Saignement catastrophique
Cas nécessitant traitement d’urgence
–
Résulte fréquemment de saignement anovulatoire
Besoin d’éliminer la possibilité de grossesse et de
coagulopathie
–
Traitement:
–
–
Effets secondaires et risques
–
Infection
Hémorrhagie
Perforation d’organes internes
Hystérectomie vaginale associée avec moins de
risques
Possibilité de prolapsus de voûte vaginale
Effets sur la fonction sexuelle est
inconclusive
Manque de données sur la fertilité et les
grossesses
Traitement
Croissance de nouveaux fibrômes
Formation d’adhérences
Risque d’hémorrhagie ou dommage d’organes
Récupération comparable à l’hystérectomie
Requiert une césarienne pour accoucher
Traitement
Infections
Douleur
Sécrétion vaginale/saignement
Ménopause précoce 5-12 %
Estrogène conjuguée 25 mg IV q6h X 1-4 doses
Hormonothérapie orale pour 3-4 semaines par la
suite
–
–
Estrogène conjuguée (2.5-10 mg) chaque jour et
progestérone (10 mg) pour les 10-14 derniers jours
OU
Pilule contraceptive à progestatif dominant 2
comprimés (50ug) par jour X 21 jours
7
Saignement catastrophique
Si le saignement aïgu est moins prononcé:
–
Pilule contraceptive à progestatif dominant, à faible
dose
–
Chaque traitement ci-mentionné devra être suivi d’un
contraceptif à progestatif dominant OU d’un progestatif
cyclique pour 4-6 mois
Sylvie B.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
48 ans
Aménorrhée pour 8 semaines
Saigne maintenant pour 4 jours
Change un super tampon chaque 2-3 heures
Porte un tampon et une serviette la nuit
Fatiguée et faible
Cycles irréguliers depuis un an, abondant, chaque 4-6
semaines, aucune douleur
PAP et examen normal l’an passé
2 enfants
Partenaire a une vasectomie
VIGNETTES
Sylvie B.
–
Investigations
Les saignements anormaux peuvent être classifiés en
saignements ovulatoires, anovulatoires et anatomiques
La présentation clinique, l’examen physique, les tests de
labo, l’échographie et les prélèvements peuvent être
utilisés pour établir un diagnostic
Les traitements médicaux et chirurgicaux peuvent être
efficace. La majorité des femmes préfèrent une approche
initiale moins invasive et désirent recevoir assez
d’information pour pouvoir faire un choix approprié
seulement leur préférence
2-4 comprimés X 7 jours, ensuite 1 comprimé par jour
pendant 2 semaines
VIGNETTES
EN CONCLUSION
Hémoglobine, fer
Test de grossesse
Echographie +/- salin
Biopsie de l’endomètre
VIGNETTES
Sylvie B.
Aujourd’hui:
–
–
–
–
–
–
Examen pelvien normal, ainsi que le col et le
vagin
Saignement modéré
Poids 70 kg
Pression artérielle 126/80
Aucun médicament
Non-fumeur
COMMENTAIRES
Sylvie B.
–
Diagnostic probable:
–
Options de traitements
Ménorrhagie anovulatoire
PC à faible dose
Progestatifs
Anti-fibrinolytiques
Anti-inflammatoires
Danazol
Ablation de l’endomètre
8
VIGNETTES
Rachel S.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Rachel S.
–
38 ans
Cycles réguliers q26-28 jours
Ménorrhagie durant les premiers jours
Caillots, dysménorrhée
Problème chronique et stable
Hypertension controllée
Fume ½paquet par jour
Trois enfants, ligature il y a 3 ans
Rachel aimerait un soulagement de ses symptômes…
VIGNETTES
VIGNETTES
–
Aujourd’hui:
Rachel S.
–
Hémoglobine, fer
Échographie +/- salin
Fonction thyroïdienne ?
Profile de coagulopathie ?
Diagnostic possible:
COMMENTAIRES
Rachel S.
–
Options de traitements:
Anti-inflammatoires, initier 24 heures avant les
menstruations et continuer régulièrement pendant
24-72 heures
Anti-fibrinolytiques, 500 mg, 2 comprimés q6h X 2448 heures
Progestatifs seront probablement inefficaces
SIU (Mirena)
Ablation de l’endomètre
Dernière menstruation il y a 14 jours
Pression 130/85
Poids 60 kg
Examen pelvien normal
Aucun symptôme d’anémie, de coagulopathie ou de
problème thyroïdien
COMMENTAIRES
Investigations:
Rachel S.
Synthèse de prostaglandine anormale
Fibrinolyse élevée
Fibrômes sous-muqueux
Polypes
Coagulopathie acquise
VIGNETTES
Anne H.
–
–
–
–
–
–
–
50 ans
Ménorrhagie X 4 ans
Présence de fibrômes connue il y a 4 ans
PC non-efficace
Utilise Ovral et acide tranexamique
Flot plus abondant depuis un an
Fatigue chronique
9
VIGNETTES
Anne H.
–
COMMENTAIRES
Aujourd’hui:
Anne H.
–
PAP normal
Hgb 103, fer 5
Echographie demontre augmentation considérable
du volume des fibrômes, le plus gros 7 X 8 cm
Options pour traitements:
Anne espère éviter la chirurgie…
VIGNETTES
Josée V.
–
–
–
–
–
–
–
Josée V.
–
VIGNETTES
33 ans
Rendez-vous urgent pour ménorragie aïgue
Menstruation a commencé aujourd’hui, comme prévu
Change un super tampon et une serviette jumbo
chaque 30 minutes X 3 heures
Deux derniers cycles étaient semblables
Nouvelle dysménorrhée
Initiation d’anti-inflammatoires au dernier cycle, elle en
a pris 4 aujourd’hui
COMMENTAIRES
En supposant que tous les tests soient
normaux, comment traiteriez-vous cette
situation ?
Consultation immédiate en gynécologie ou urgence
Estrogène IV si instable
CH à progestatif dominant
CH à progestatif dominant pendant 4-6 mois
Anti-inflammatoires et acide tranexamique si désire
une grossesse
Consultation gynécologique
Lupron X 6 mois +/- thérapie hormonale en attendant
la ménopause
Mirena
Embolisation
Ablation de l’endomètre
Hystérectomie
Josée V.
–
Questions ?
Anti-coagulants/anti-inflammatoires ?
Histoire antécédente d’écchymoses, autres
saignements anormaux ?
Fatigue ?
S + S d’hypothyroïdie ?
Autres conditions gynécologiques ?
Enceinte ?
COMMENTAIRES
Josée V.
–
Comment changerait l’approche si Josée avait
15 ans et c’était sa première menstruation ?
Probablement dû à un cycle anovulatoire
Traitement d’urgence comme décrit ci-haut
Besoin d’investiger pour coagulopathie, anémie
falciforme, thalassémie…
Besoin d’un test de grossesse
CH avec progestatif dominant
Réassurance
10
MERCI !!!
11