Dos CCAC - EPLEFPA des Combrailles

CENTRE REGIONAL DE FORMATION
D’APPRENTIS
3 Avenue Jules Lecuyer – 63390 Saint Gervais d’Auvergne
Tel : 04.73.85.72.84 – Fax : 04.73.85.83.10
Réf.ISO 9001 : ENTREE, REALISATION ET SUIVI DES FORMATIONS / F 126 A
DOSSIER D’INSCRIPTION
Action de formation et Evaluation des connaissances relative à l’exercice des activités
liées aux animaux de compagnie d’espèces domestiques
Première évaluation
Deuxième évaluation
N° DE SESSION :
N° DE COPE :
(ne rien inscrire sur cette ligne)
(ne rien inscrire sur cette ligne)
NOM : .................................................................................. Prénom : ....................................................................
Nom de jeune fille : ....................................................................................................................................................
Nationalité : .......................................................................
Date de naissance : .... / .... / ....
Lieu de naissance : ..................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................
Code Postal : .......................... Ville : .......................................................................................................................
Téléphone(s) : ..............................................................................................................................................................
Renseignements relatifs à l'activité (si existante)
Motif de la demande :
Personnel
Administratif (demande préfectorale)
Dénomination : ............................................................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................
Code Postal : .......................... Ville : .......................................................................................................................
N° SIRET : ………………………………………………………………………….Téléphone : .........................................................
Date de début d'exercice de l'activité : ...............................................................................................................
MODALITES D’INSCRIPTION
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Photocopie recto-verso de la carte d’identité nationale en cours de validité
Je demande à être inscrit à l’action de formation en vue de passer l'évaluation des
connaissances relative au Certificat de Capacité destiné à l’exercice des activités liées aux
animaux de compagnie d’espèces domestiques (CCAD) pour les catégories : » chien » (ou) (et)
« chat » à l’EPLEFPA des Combrailles.
(Arrêté du 04 février 2016).
3 timbres
un RIB
Le règlement
Concernant les catégories « Animaux de compagnie » (Espèces domestiques autres que chiens
et chats), et « chien, chat et animaux de compagnie », les sessions seront organisées pour
l’année scolaire 2016-2017 par :
l’École Nationale Vétérinaire de Lyon - 1 avenue Bourgelat - BP 83 - 69280 Marcy
l'Etoile - Téléphone : 04.78.87.25.25
ou
Acompte de 150 euros
Chèque numéro : ………………………………………………………………………………………..………………………
Montant du chèque : ………………………………………………………………..……………………………………….
Nom de la Banque : ……………………………………………………………………………………………………………
Nom de l’émetteur du chèque : …………………………………………………………………………………..…..
Adresse de l’émetteur du chèque : ………………………………………………………………..…………………
Je choisis une ou deux catégories d’animaux :
Je Soussigné (e) Mme, Mr (Nom, Prénon) : ………………………………………………………………………………………………
Adresse résidence principale : ……………………………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Certifie avoir réglé la somme de : …………………………………………………………………………………………………….……..
Option (s) à cocher
Chien
Chat
Je joins le règlement de l’action de formation par chèque libellé à :
Madame l’Agent Comptable de l’EPLEFPA des Combrailles
Je m’inscris à l’une des sessions suivantes :
Tout dossier d’inscription ne comportant pas au minimum un chèque d’acompte de 150 € ne sera
pas pris en considération même si vous êtes dans l’attente d’une prise en charge financière de Pôle
Emploi.
1 - 22, 23 et 24 novembre 2016
Date et Signature
2 - 22, 23 et 24 mars 2017
3 - 10, 11 et 12 mai 2017
Partie réservée à l'administration
Une catégorie d’animaux :
14 h de formation
350 euros
Deux catégories d’animaux :
18 h de formation
450 euros
Les repas du midi sont compris dans les montants des redevances.
Cependant, les repas du soir ainsi que l’hébergement ne sont pas assurés par l’établissement.
ATTENTION :
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.
Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’absence non
signalée auparavant.
Dossier reçu le :…………………………………………………………………………………………………....................................................
Convocation adressée le : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Financement :
DOSSIER COMPLET :
Personnel
OUI
Pôle Emploi
CPF
Autres
NON
PIECES MANQUANTES :…………………………………………………………………………………………………………………………………