formulaire de demande de communication du dossier medical pour

Demande n°
FORMULAIRE DE DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL
POUR UN PATIENT MINEUR
Références réglementaires :
- Loi du n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé.
- Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues
par les professionnels et les établissements de santé en application des articles du Code de la
Santé Publique.
IDENTITÉ DU PATIENT MINEUR ou MAJEUR PROTÉGÉ
Nom :
Prénom :
Nom de naissance :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
E-mail :
IDENTITÉ DU TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE ou DU TUTEUR
Nom :
Prénom :
Nom de naissance :
Date de naissance :
Parent du mineur
Tuteur du majeur protégé
Adresse :
Téléphone :
E-mail :
Merci de fournir :
Une photocopie de votre pièce d’identité et une photocopie du livret de
famille pour le titulaire de l’autorité parentale sur le mineur.
OU
L’ordonnance prononçant le jugement sur le majeur protégé.
INFORMATIONS SUR LA PÉRIODE D’HOSPITALISATION CONCERNÉE PAR LA DEMANDE
Date(s)
hospitalisation(s)
Service(s)
Médecin(s)
Documents souhaités
Du
Au
Du
au
Autres précisions : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CH de Bourg-en-Bresse - Demande de communication dossier médical (AD) – AG 2013
MODALITÉS DE COMMUNICATION DES ÉLÉMENTS DU DOSSIER MÉDICAL (veuillez cocher la case de votre choix)
Consultation du dossier médical au Centre Hospitalier avec possibilité d’un accompagnement médical.
Envoi du dossier médical à mon domicile, sous pli recommandé, à mes frais.
Envoi du dossier médical à mon médecin traitant dont voici les coordonnées : …………………………………………………………..
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DÉLAI D’ACCÈS AUX INFORMATIONS DEMANDÉES
A compter de la réception de ce formulaire, le CH de Bourg-en-Bresse doit procéder à la communication des
pièces autorisées dans un délai :
-
De 8 jours,
De 2 mois si les éléments du dossier datent de plus de 5 ans.
FRAIS DE REPRODUCTION DU DOSSIER
La consultation sur place est gratuite.
Les frais de reproduction et d’envoi sont à la charge du demandeur :
Frais d'envoi en recommandé avec avis de réception
Tarif de la poste en vigueur
Prix unitaire de la photocopie
0,18 €
Prix unitaire de l’impession papier d’un cliché de radio
0,18 €
Prix unitaire du CD de radiographie
3,00 €
Une facture, à régler par chèque à l’ordre du Trésor Public vous sera adressée.
DATE ET SIGNATURE DU DEMANDEUR
Date
Signature
Formulaire à retourner (accompagné des pièces justificatives) au
Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse
Direction des affaires générales
900 route de Paris – CS 90401
01012 BOURG-EN-BRESSE CEDEX
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