Leo-72 - Lions Clubs International

RAPPORT D'OFFICIELS DE LEO CLUB
Pour l'année d'exercice qui commence le 1er juillet 2016
Les officiels du Leo club peuvent être inscrits par le biais du site MyLCI. Pour obtenir de l'aide, consultez les instructions
détaillées. Si vous n'arrivez pas à les inscrire sur MyLCI, vous pouvez transmettre ce formulaire au Service du programme
des Leo clubs au siège international avant le 1er mai. Ce formulaire doit être rempli par le président du Lions club parrain,
le secrétaire du Lions club parrain ou le conseiller Leo qui est membre du Lions club parrain. Veuillez dactylographier ou
imprimer clairement. Les conditions requises permettant aux officiels de se connecter et de s'inscrire à MyLCI sont basées
sur les précisions fournies dans ce formulaire. Si votre club est basé dans une école et que l'élection des officiels se tienne
ultérieurement, vous avez jusqu'au 30 septembre pour transmettre ce formulaire.
Nom du Leo Club
No. d'ID du Leo club
Nom du Lions club parrain
N° d'identification du Lions Club
District Lions
District Multiple Lions
1.) Chaque Leo club doit déclarer s'il est Leo Club Alpha (12 à 18 ans) ou Leo Club Omega (18 à 30 ans). Les Alpha et les
Omega ne doivent pas faire partie du même Leo club.
Cochez une réponse: Ce club est un
Leo Club Alpha (12-18 ans)
OU
Leo Club Omega (18-30 ans)
2.) Chaque Leo club doit aussi se déclarer comme étant soit un Leo club basé dans une école soit un Leo club basé dans
la communauté. Les clubs Alpha et Omega peuvent être basés dans une école ou dans la communauté.
Cochez une réponse : Ce club est
basé dans une école
OU
basé dans la communauté
SECTION I : INFORMATIONS SUR LE CONSEILLER DU LEO CLUB
Le conseiller du Leo club (doit être membre du Lions club parrain (reçoit toutes les communications du LCI)
Prénom
Nom de famille
Nº d'affiliation Lions ___________________________ Adresse (rue)
Ville
Province _______________________ Code postal ___________________ Pays
No. de tél. préféré _______________________________*Courriel
*Vous devez fournir une adresse électronique exclusive pour utiliser le système en ligne de transmission des rapports, MyLCI.
Conseiller adjoint Leo ou conseiller académique
Prénom _____________________________________________ Nom de famille
*Courriel __________________________________ *Le conseiller académique n'aura pas accès au système de transmission des rapports en ligne MyLCI.
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Veuillez compléter ce formulaire recto et verso
SECTION II : INFORMATIONS SUR LES OFFICIELS DU LÉO CLUB
Prénom _____________________________________________ Nom de famille
Nº d'affiliation Leo _________________________Adresse postale
Ville _______________________________Province _______________________ Code postal ___________________ Pays
Nº de tél. préféré _______________________________________ *Courriel
Année de naissance ____________
*Vous devez fournir une adresse électronique exclusive pour utiliser le système en ligne de transmission des rapports, MyLCI.
SECTION III : CONSENTEMENT DU PARENT/TUTEUR OU DU MEMBRE
Le Lions club parrain a la responsabilité de maintenir les dossiers sur le consentement pour chaque jeune personne qui
rejoint votre Leo club. La demande d'affiliation au Leo club Alpha (Leo50-A) doit être examinée et complétée par le parent ou
le tuteur de membres de Leo clubs n'ayant pas atteint l'âge de la majorité légale et le formulaire doit être gardé dans les
dossiers du Lions club parrain. La demande d'affiliation au Leo club Omega (Leo50-O) doit être examinée et complétée par
les nouveaux membres de Leo clubs ayant atteint l'âge de la majorité légale et le formulaire doit être gardé dans les
dossiers du Lions club parrain.
En signant ci-dessous, je confirme qu'une demande complète d'affiliation au Leo club (Leo50-A ou Leo50-O) a été reçue pour
tous les officiels et membres de Leo clubs y compris le président du Leo club indiqués ci-dessus. Le formulaire Leo50 rempli
en entier indique que le consentement a été accordé pour que les données personnelles du Leo soient saisies dans les bases
de données de membres du LCI pour faciliter les communications avec les membres et entre ceux-ci. Je comprends que ces
informations personnelles ne doivent servir qu’à faire avancer les objets du LCI, y compris celui « d’unir les clubs dans des
liens d’amitié, de bonne camaraderie et de compréhension mutuelle » et d’effectuer les opérations indispensables à son
fonctionnement, conformément au règlement sur la confidentialité du LCI.
__________________________
_________________________
___________________________
Signature du président de Lions club,
Secrétaire de Lions club ou
Conseiller de Leo club
Nom du signataire/officiel
Titre
_________________________
___________________________
No. d'affiliation du membre Lions
Date
********************************************************************************************************************
Veuillez transmettre le formulaire rempli en utilisant une des options citées ci-dessous :
Courriel : [email protected]
Fax : +1 630 571 1692
Lions Clubs International, Service du programme des Leo clubs | 300 W. 22nd Street, Oak Brook, Illinois 60523-8842, EtatsUnis
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