D000230120013D

Demande d´analyses
Génétique Cheval
Code client
Heures d’ouverture: Lundi – Vendredi: 8h - 12h et de 14h - 19h, Samedi: 8h - 12h
Nom:
Facturation à:
clinique
_______________________________________ propriétaire
Prénom:
_______________________________________
Rue:
_______________________________________
_________________________
Donneur d’ordre - Vétérinaire:
Propriétaire de l’animal:
(coordonnées complètes)
(en majuscules s.v.p.)
Signature du
CP, Ville: _______________________________________ propriétaire/détenteur
Date de naissance:
________________
Fax/e-mail:
_________________________________________________(si le propriétaire /détenteur de l' animal est destinataire de la facture:ses _________________________
adresse complète et signature sont obligatoires)
Signataire et destinataire de la
facture doivent être identiques
Numéro de T.V.A.
_________________________________________________
Fax/e-mail:_______________________________________
Date et signature
_________________________________________________
Téléphone:_______________________________________
Résultats par:
Coursier
e-mail
fax
Courrier
Copie au propriétaire
8105
Certificat
Pour le certificat :
1) Vérification obligatoire de l’identité de l’animal par un vétérinaire (n° de transpondeur ou/et de tatouage)
2) Pas de certificat pour les tests génétiques réalisés par un laboratoire partenaire
3) Empreinte génétique / contrôle de filiation : certificat inclus
En signant ce document, je certifie l’exactitude des informations ci-dessous relatives à l‘identité des animaux et l‘origine des prélèvements.
Nom:
____________________________________________________Signature / cachet du vétérinaire:
____________________________________________________EDV Nr:_________________________________________ Date de prélèvement:
_________________________________________________
Mention de la race obligatoire. Merci !
Cheval N° 1: (Ecrire en lettres majuscules, SVP)
Matériel:
0,5-1 ml sang EDTA
Crins
Sexe:
F
M
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
Transpondeur n°
________________________________________________________________
:
Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Identification du prélèvement: ___________________________
Cheval N° 2: (Ecrire en lettres majuscules, SVP)
Matériel:
0,5-1 ml sang EDTA
Crins
Sexe:
F
M
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
Transpondeur n°
________________________________________________________________
:
Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Identification du prélèvement: ___________________________
Cheval N° 3: (Ecrire en lettres majuscules, SVP)
Matériel:
0,5-1 ml sang EDTA
Crins
Sexe:
F
M
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
Transpondeur n°
________________________________________________________________
:
Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Identification du prélèvement: ___________________________
Vous trouverez les tests génétiques pour chien et chat sur les demandes d'analyses "Génétique
Chien" et "Génétique Chat"
D000230120013D
000230120013
Cheval
Maladies héréditaires (Echantillon: sang EDTA 0,5 1ml ou env. 20 crins de la queue ou de la crinière)
8214
8072
Abiotrophie cérébelleuse
(Pur sang Arabe)
8464
Hoof Wall Separation Syndrome (HWSS)
ou "syndrome de séparation de la paroi du sabot" (Connemara)
8160
SCID-Immunodéficience sévère combinée
(Arabe)
8061
Amylopectinose (GBED)
(Quarter Horse)
8139
Myopathie par surcharge en PS type I (PSSM)
(toutes races)
8039
Syndrome d'immunodéficience du poulain (FIS)
(Poneys Fell & Dales)
8137
Syndrome „du poulain lavande “ (LFS/CCDL)
(Arabe)
8138
Myotonie congénitale
(Poney New Forest)
8454
Paralysie périodique hyperkaliémique (HYPP)
(Quarter Horse)
8231
Hyperthermie maligne
(toutes races)
8482
Epidermolyse bulleuse jonctionnelle (H-JEB)
(Trait belge)
8000
Syndrome létal du poulain blanc ovéro (OLWS)
(American Paint Horse)
8470
Asthénie dermique héréditaire localisée (HERDA)
(Quarter Horse)
WFFS -"syndrome du poulain de sang fragile"
Warmblood Fragile Foal Syndrome ( Pur-Sang)
Combinaisons de tests
8267
8250
8251
Pack de 5 tests
(PSSM, GBED, HERDA, HYPP, EMH)
Pack "Quarter
Horse/Appaloosa"
(PSSM, HERDA, GBED, HYPP)
Pack "Paint Horse"
(PSSM, HERDA, GBED, HYPP, OLWS)
8252
8253
Pack "Arabe"
(CA, LFS, SCID)
Pack "Pur-Sang"
(WFFS, PSSM)
Couleurs des robes (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1ml ou env. 20 crins de la queue ou de la crinière)
8070
8140
8463
8159
Gène Agouti
8183
Appaloosa Pattern 1 (PATN1)*
"Camarillo White" (chevaux blancs, mutation W4) *
8228
Gène Gris
"Pearl" (gène Perle, marqueur) *
Roan (marqueur)*
(liste des races sur demande)
8174
8071
8227
8048
8422
8148
Gène Champagne
8213
Gène Crème
8417
Dun (marqueur)*
8130
Gène Alezan (Extension)
8433
GQ Santana Dominant White W10*
Gène Sabino-1
Gène Silver
"Splashed White" (SW)*- patron balzan
Gène Tobiano
Complexe Léopard (LP, robe tachetée)
Pour un même cheval, le premier "Color test" est à 35,79 €, le(s) test(s) suivant(s) sont à 15,56 € (sauf laboratoire partenaire *)
Performance
8187
Speed-Gène
„gène de la vitesse „ (variante de la myostatine, toutes races)
Profil ADN / Filiation (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1 ml ou, à défaut, env. 20 crins de la crinière ou de la queue)
8107
8109
Profil ADN (synonymes: identification génétique, empreinte génétique)
par parent
par produit
Contrôle de filiation - (test de paternité)
Dans le cadre d'un contrôle de filiation (vérification de parenté), il est nécessaire de disposer des profils ADN des deux parents.
Si un seul des 2 parents est disponible, merci de nous contacter avant l'envoi des prélèvements.
*laboratoire partenaire
Les tarifs préférentiels convenus avec les clubs de races sont réservés aux membres des clubs. La qualité de membre
est attestée par l'emploi du formulaire d'analyse du club ou, à défaut, par la fourniture d'une copie de l'attestation
d'appartenance au club à joindre à la demande d'analyse. Il ne pourra pas être accordée de remise a posteriori.
Commande de matériel de prélèvement
1
2
3a
4
12
Tube sec
Tube citrate (coagulation)
Tube hépariné
Tube fluoré (NaF)
Porte-lames
3
7
6
6a
11
Tube EDTA
Flacon pour urine
Ecouvillon avec milieu
Ecouvillon sec
Boîtes pour tubes
6b
10
5
80
14
13
Formulaires
Tubes pour écouvillons
Pochettes d’expédition
Pot à coproculture
Code-barre
Pot histologie (formol)
Milieu à Chlamydies
100
110
170
190
180
Allergie
Général
Génétique Chien
Génétique Chat
Génétique Cheval
160
120
130
140
Hygiene
Pathology
Equine
Reptiles
Conditions générales de vente (extraits):
Cette demande d'analyses renseignée et signée par le donneur d'ordre a valeur de contrat.
D000000000001D
000000000001
. J'autorise l'utilisation des résultats d'analyses rendus anonymes et des
échantillons d'ADN dans le cadre d'études scientifiques.
LABOKLIN se réserve le droit déffectuer toute modification de prestations ou de prix. Pour plus de renseignements: voir
www.laboklin.com
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