N° Agrément : 031 016 FICHE D`IN

ENAM
ECOLE DE NAVIGATION ATLANTIQUE MEDITERRANEE
Tél. : 0565216285 - Email. [email protected] N° Agrément : 031 016
FICHE D’INSCRIPTION AU PERMIS BATEAU
N° du candidat(e)
(renseignement fourni par ENAM)
Civilité :*
Nom de naissance :
Nom d’usage :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
N° département :
Nationalité :
N° de téléphone Fixe :
Mobile :
Email :
Adresse complète :
Si adresse différente pour l’envoi du permis,
Adresse complète :
Permis bateau déjà acquis :
Côtier 
Fluvial

CRR

Permis désiré(s) : cochez la case ou les cases
Permis 1 : Côtier

Permis 2 : Fluvial 
Permis : CRR (certificat de radio téléphonie restreinte)
Siège social ENAM SARL – 3 Rue Brindejonc du Moulinais – 31500 TOULOUSE
RCS Toulouse 523 118 933 – SIREN 523 118 933 SIRET 523 118 933
ENAM
ECOLE DE NAVIGATION ATLANTIQUE MEDITERRANEE
Tél. : 06 34 16 14 16 - Email. [email protected]
N° Agrément : 031 016
Documents à fournir pour le permis côtier et fluvial :
La présente demande complétée,
1 timbre fiscal à 38€ correspondant au droit d’examen (+1timbre fiscal à 38€ si 2 permis)
1 timbre fiscal à 70 € correspondant au droit de délivrance,
1 photocopie d’une pièce d’identité,
1 certificat médical de moins de 6 mois selon le modèle défini (arrêté du 28/09/2007),
1 photo d’identité récentes en couleur,
Le cas échéant, l’original du ou des permis mer et/ou fluviaux obtenus (1) pour les candidats déjà
titulaires d’un permis maritime ou fluvial, seul le timbre fiscal de 38 € est exigé.
Le règlement de ou des options choisies (fluvial, côtier, hauturier ou package).
Documents à fournir pour le CRR
La présente demande complétée,
1 règlement de 120 € ( a l'ordre de ENAM si vous opter pour le chèque bancaire)
1 chèque de 78 € à l'ordre de REGI RECETTE MEFI MAISON ALFORT
1 photocopie d’une pièce d’identité ou passeport,
2 photos d’identité récentes en couleur, y inscrire le nom et prénom au verso
Le bulletin d'inscription au CRR su Service Mobile Maritime dûment complété.
Je soussigné, candidat(e), déclare sur l’honneur que les renseignements de la présente demande
sont exacts.
A ………………………………………………………………., le ……………………………………………
Siège social ENAM SARL – 3 Rue Brindejonc du Moulinais – 31500 TOULOUSE
RCS Toulouse 523 118 933 – SIREN 523 118 933 SIRET 523 118 933