Demande de service 393-04

DEMANDE DE SERVICE
Identification
Motif de la demande
Nom
Médecin traitant
Prénom
Diagnostic
Sexe :
M
F
État civil
Adresse
Date de l’événement
Antécédents périnataux ou médicaux
Ville
Code postal
Téléphone au domicile
o
Autre n de téléphone
ATS/ATME
Objectifs de réadaptation
Courriel
Date de naissance
o
N assurance maladie
Date d’expiration
Nom du père
Nom de la mère
Allergies
Conjoint / conjointe
Occupation
La personne est-elle informée de la demande?
Oui
Non
Responsabilité de paiement :
CSST
SAAQ
Autre
Personnes ressources
Référent
Personne significative
Lien
Téléphone
Courriel
Nom
Personne significative
Lien
Téléphone
Courriel
Établissement
Famille d’accueil
Adresse
Ville
Code postal
393-04 (révisé novembre 2014)
Occupation
Téléphone
Adresse
Ville
Code postal
Signature
Date de la demande
-1-
DEMANDE DE SERVICE À L’IRDPQ
Nom, prénom
Déficience motrice – Adultes et ainés
Demande pour :
Services internes
Services externes
Service de l’AEO
525, boulevard Wilfrid-Hamel
Québec (Québec) G1M 2S8
Pronostic de réadaptation :
Documents requis :
• Résumé de dossier médical
• Rapport de consultation et d’évaluation
• Résumé de dossier de réadaptation, s’il y a lieu • Résumé de l’histoire sociale
• Rapports d’examens pertinents (labo, radiographie, etc.)
Téléphone : 418 649-3719
ATS/ATME : 418 649-3733
Télécopieur : 418 649-3703
Déficience motrice et du langage – Enfants et adolescents
Profil fonctionnel actuel (niveau d’autonomie, jeux, intérêts, etc.) :
Fréquentation d’un milieu de garde :
Inscription à d’autres organismes (CLSC, association, etc.) :
Service de l’AEO
2975, chemin Saint-Louis
Québec (Québec) G1W 1P9
Situation sociale :
Téléphone : 418 529-9141
poste 4393
Remarque :
Télécopieur : 418 653-2794
Scolarisation :
Documents requis :
• Rapport de consultation médicale
• Rapports d’évaluation pertinents à la demande
• Résumé de dossier de réadaptation, s’il y a lieu
Déficience auditive
Document requis :
• Rapport d’audiologie récent
Enfants et adolescents
Service des archives
775, rue Saint-Viateur
Québec (Québec) G2L 2S2
Adultes et ainés
Service de l’AEO
525, boulevard Wilfrid-Hamel
Québec (Québec) G1M 2S8
Téléphone : 418 623-5555 poste 302
ATS/ATME : 418 623-7377
Téléphone : 418 529-9141 poste 2202
ATS/ATME : 418 649-3733
Télécopieur : 418 626-3914
Télécopieur : (418) 649-3703
Enfants et adolescents
Service de l’AEO
2975, chemin Saint-Louis
Québec (Québec) G1W 1P9
Adultes et ainés
Service de l’AEO
525, boulevard Wilfrid-Hamel
Québec (Québec) G1M 2S8
Téléphone : 418 529-9141 poste 4393
Téléphone : 418 529-9141 poste 2210
ATS/ATME : 418 649-3733
Déficience visuelle
Document requis :
• Rapport sur l’état oculo-visuel récent,
formulaire no 392-04, www.irdpq.qc.ca /
formulaires
Télécopieur : 418 653-2794
Télécopieur : (418) 649-3703
Surdicécité – Tous âges
Documents requis :
• Rapport d’audiologie récent
• Rapport sur l’état oculo-visuel récent, formulaire no 392-04, www.irdpq.qc.ca /
formulaires
Service de l’AEO
525, boulevard Wilfrid-Hamel
Québec (Québec) G1M 2S8
Téléphone : 418 529-9141 poste 2210
ATS/ATME : 418 649-3733
Télécopieur : (418) 649-3703
393-04 (révisé novembre 2014)
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