procedure 04 bis secteur porcin declaration relative au caractere

PROCEDURE 04 BIS
SECTEUR PORCIN
DECLARATION RELATIVE AU CARACTERE FERME DES EMPLACEMENTS
DE PORCS D'ELEVAGE OU DE PORCS D'ENGRAISSEMENT EN FONCTION DE LA DESTINATION
OU DE L'ORIGINE DES PORCELETS
Rubrique 1 - à remplir en lettres imprimées et à signer par le responsable
Numéro de facture concerné par cette révision: ……………………………………...…………………………………
Le soussigné, …………………..…………………………….……………………..…………………. (nom et prénom)
……………..…………………………………………………………………………………………………………………
…………...……………………………………………………………………………………………. (adresse complète)
responsable de l'exploitation située à
……………..…………………………………………………………………………………………………………………
…………...……………………………………………………………………………………………. (adresse complète)
avec numéro de troupeau ……………………………..…………………………………………………………………
déclare que entre le 30/06/12 et le 01/07/13
(a) les emplacements de porcs d'élevage ont un caractère fermé parce que la sortie des porcelets se fait toujours
vers la même exploitation, où ils sont détenus jusqu'à l'abattage,
OU
(b) les emplacements de porcs d'engraissement ont un caractère fermé parce que les porcelets proviennent
toujours de la même exploitation, où ils sont nés
Numéro de troupeau de l'exploitation de destination (a) OU exploitation d'origine (b): ………...…………………..
située à ………………………………………………………………………………………………………………………
………...………………………………………………………………………………………………. (adresse complète)
ayant comme responsable ………………………..……………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………………………. (adresse complète)
Fait le …………………….……
à ………………………………
A envoyer avec copie de la facture à:
Signature: ……………………………
Fonds budgétaire - Secteur porcin K00/110404-002
CA-Botanique Food Safety Center
Boulevard du Jardin Botanique 55
1000 Bruxelles
Rubrique 2a - à remplir par le service de contrôle
(a) Sortie de porcelets limitée à une exploit. de destination entre le 30/06/12 et le 01/07/13
OUI
NON
(b) Entrée de porcelets limitée à une exploit. d'origine entre le 30/06/12 et le 01/07/13
OUI
NON
Nom: ……………………………………………………………………………………………………..
Date du contrôle: ……………………………………………………………………………………….
Cachet du service: ………………………………………………………………………………………
Signature pour accord: …………………………………………………………………………………
Rubrique 2c - à remplir par Budget & Contrôle de gestion
Date de réception de la révision:
Date de réception du service de contrôle
Date de vérification:
……………………………………..
…………………………………………………….
…………………………
Signature: ……………………
Signature: ……………………………………
Signature: ………
Remarques: ……………………
Remarques: ……………………
Remarques: …………
A TOUTES LES PERSONNES CONCERNEES:
PRIERE D'ENVOYER DOCUMENT ORIGINAL AU FONDS BUDGETAIRE
version du 10-09-2012