bulletin d`adhésion - Sante Prevoyance Immobilier

BULLETIN D’ADHÉSION
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ
CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DE L’IMMOBILIER
À retourner impérativement :
KLESIA Prévoyance
1-13 rue Denise Buisson
93554 Montreuil Cedex
Pour déclarer vos salariés en ligne
et obtenir leurs identifiants pour
affiliation : rendez-vous sur :
www.immosanteprevoyance.fr ou
KLESIA Prévoyance
zone réservée
INFORMATIONS RELATIVES À L’ENTREPRISE
RAISON SOCIALE de l’entreprise Sigle
Forme juridique Adresse du siège social Code postal
Ville Tél.
Fax
Date de création
E-Mail № Siret
Code NAF
Activité principale CCN № IDCC
Adresse de correspondance Code postal
Ville Effectif Cadres 1 Effectif Non Cadres 2 (dont négociateurs VRP) LE CAS ÉCHÉANT : nom du précédent exploitant Nature juridique de la reprise Ancien № de Siret
Je soussigné(e) agissant en qualité de ayant pouvoir d’engager l’entreprise (représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée), déclare adhérer auprès de KLESIA Prévoyance
au :
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ CONVENTIONNEL DE L’IMMOBILIER (OBLIGATOIRE)
et aux conditions suivantes :
NON CADRES 2 - Effectif
MONTANT DE LA COTISATION MENSUELLE (EN % DU PMSS 3) AU 01/01/2014
RÉGIME DE SÉCURITÉ SOCIALE
RÉGIME GÉNÉRAL
RÉGIME ALSACE-MOSELLE
Par adulte 4
Par enfant 5
Par adulte 4
Par enfant 5
1,21 %
0,66 %
0,61 %
0,40 %
GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
CONVENTIONNELLE OBLIGATOIRE
La présente adhésion prend effet après acceptation de KLESIA Prévoyance, constatée par l’émission d’un certificat d’adhésion fixant la date d’effet.
Je déclare avoir reçu le contrat d’assurance collective du régime Frais de santé prévu par l’accord de branche, comportant les conditions d’assurance et notamment les modalités d’entrée en vigueur de la garantie, ainsi que la notice d’information à remettre à chaque salarié.
pièce à joindre
Extrait K.bis de moins de 6 mois.
1. Personnel relevant des articles 4, 4bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947
2. Personnel ne relevant pas des articles 4, 4bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947
3. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale 4. Cotisation par adulte : salarié / conjoint à
charge au sens de la Sécurité sociale. 5. Gratuité de la cotisation à compter du 3e enfant.
KLESIA Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurite sociale.
Siège social : 4-22 rue Marie-Georges Picquart - 75017 Paris
fait à
le
CACHET DE L’ENTREPRISE et signature de son représentant légal
IMM.014/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
CADRES 1 - Effectif
TYPEDOC : EANP
En faveur de la totalité du personnel salarié des catégories ci-dessous visées à effet du
Tableau récapitulatif
Garanties conventionnelles
Frais de santé
NATURE DES SOINS
RÉGIME CONVENTIONNEL
(remboursements de la Sécurité sociale inclus)
Accord du 23 novembre 2010
HOSPITALISATION
Honoraires chirurgicaux 1
(actes de chirurgie, d’anesthésie, techniques
médicaux, d’obstétrique)
100 % BR
Frais de séjour 1
100 % BR
Forfait Journalier Hospitalier 2
Chambre particulière (par jour) 3
Maternité
• Adoption d’un enfant de moins de 12 ans
• Dépassements d’honoraires et chambre
particulière
Prise en charge intégrale en médecine
et chirurgie
25 €
Forfait global
10 % PMSS
SOINS COURANTS
Les prestations sont en
conformité avec les exigences
posées par l’article L871-1 du
Code de la Sécurité sociale
relatif aux contrats dits
« responsables » et les décrets
pris pour son application
(notamment le décret 20051226 du 29 septembre 2005) :
ne sont ainsi notamment pas
pris en charge la participation
forfaitaire et les franchises
médicales à la charge de
l’assuré et les majorations
(dépassement autorisé
d’honoraires, majoration du
ticket modérateur) prévues
réglementairement hors
parcours de soins coordonnés.
Toutes les prestations sont
limitées aux dépenses réelles
engagées. Le Plafond Mensuel
de la Sécurité sociale (PMSS)
est celui en vigueur au 1er janvier
de l’année au cours de laquelle
s’est produit l’événement.
Consultations et visites
• Médecins généralistes
• Médecins spécialistes
Radiographie, électroradiologie
100 % BR
Auxiliaires médicaux
Analyses médicales
PHARMACIE
• Médicaments et vaccins pris en charge
par la Sécurité sociale
• Petit appareillage pris en charge par la
Sécurité sociale
100 % BR
OPTIQUE
• Verres
• Montures
• Lentilles
remboursés par
la Sécurité sociale
Forfait global
de 10 % PMSS
par an et par bénéficiaire
DENTAIRE
BR : Base de Remboursement
de la Sécurité sociale.
PMSS : Plafond Mensuel de la
Sécurité sociale.
1. Base de remboursement :
dans le cas du secteur
non conventionné, le
remboursement est fait sur une
base reconstituée identique à
celle du secteur conventionné.
2. Prise en charge limitée au
forfait en vigueur au 1er janvier
de l’exercice au cours duquel
s’est produit l’événement. Le
régime Alsace-Moselle assure
le remboursement de cette
prestation.
3. La chambre particulière n’est
pas prise en charge dans le
cadre d’un accouchement.
Soins dentaires
100 % BR
Prothèses dentaires remboursées
par la Sécurité sociale
200 % BR
Traitements orthodontiques remboursés
par la Sécurité sociale
200 % BR
MÉDECINE DOUCE
Homéopathie, nutritionniste, acupuncture,
étiopathie, ostéopathie, chiropractie
Forfait global
de 80 € par an et
par bénéficiaire
PRÉVENTION
Actes de prévention responsable définis par
arrêté ministériel du 8 juin 2006
Prise en charge
au titre du poste
dont ils relèvent