Frais d`hospitalisation

Clinique de Meudon
Frais d’hospitalisation
Madame, Mademoiselle, Monsieur : .............................................................................................................
Une hospitalisation de quelques jours ou de quelques heures seulement est prévue
le................................................ à...............................................
Nous vous remercions de bien vouloir respecter cet horaire et de ne pas arriver plus tôt de manière à
éviter, autant que possible, une attente trop longue.
Dès votre arrivée, retirez un ticket auprès de la borne dédiée. Cela vous permettra d’être appelé en
toute confidentialité (votre n° apparaitra sur l’écran vidéo).
Si vous devez être accompagné(e), nous vous recommandons de vous limiter à une seule personne,
En effet, nous essayons, pour améliorer votre confort, de réduire l’affluence dans le hall de réception.
Ces quelques recommandations s’inscrivent dans notre souci de vous satisfaire, objectif que nous nous
efforcerons de poursuivre durant votre séjour, en nous tenant à l’écoute de vos observations.
Veuillez trouver ci-après les informations concernant les tarifs pratiqués au sein de notre établissement.
1) Hébergement en hospitalisation classique
Téléphone
Le tarif de raccordement téléphonique est de 4€ pour votre séjour.
Vos communications seront comptabilisées et facturées le jour de votre sortie de l’établissement
(0,10€ l’unité).
Je désire disposer du téléphone
Je ne désire pas disposer du téléphone
Télévision
Cette prestation est assurée par la société CAFE ET COMPAGNIE :
cafétéria de l’établissement, rez-de-chaussée, hall central (poste 1560). La télévision est activée
par l’insertion d’une carte magnétique qui est en vente soit à la cafétéria, soit dans un distributeur
automatique dans la salle d’attente des admissions. Une hôtesse passe également quotidiennement
dans les chambres.
Forfait journalier : 4€
Chambre particulière
Je déclare avoir choisi l’hospitalisation en chambre particulière pour laquelle j’aurai à régler un
supplément par jour, selon catégorie :
85€ pour une chambre particulière sans douche
95€ pour une chambre particulière avec douche
105€ pour une chambre particulière confort
20€ pour un lit accompagnant avec le petit déjeuner inclus ; prestation uniquement disponible en
chambre particulière. (Prestation offertepour l’accompagnement d’un enfant de moins de 7 ans).
La chambre particulière ne pourra vous être attribuée qu’en fonction des disponibilités le jour
de votre entrée. Merci pour votre compréhension.
Date :........................................
Signature :
Clinique de Meudon
2) Hébergement en clinique de jour
Vous allez être hébergé(e) dans notre établissement pendant quelques heures pour bénéficier d’une
intervention chirurgicale ou d’un acte d’exploration.
Vous bénéficierez dans votre chambre de l’usage de la télévision et du téléphone y compris les
communications dans la région parisienne.
Une collation vous sera servie avant votre départ.
Je déclare avoir été informé(e) par la clinique d’un forfait de 15€ à régler, correspondant à mon séjour
dans ce service. Ce forfait, non pris en charge par l’assurance maladie, peut éventuellement l’être par
une mutuelle complémentaire.
Date :........................................
Signature :
Pour votre information
Frais de séjour :
La clinique applique le principe du tiers payant :
- Pour tout séjour, l’établissement encaisse pour le compte de la sécurité sociale conformément à la
loi n° 83-25 du 19/01/1983 :
• le forfait journalier de 18€€
•U
ne prestation supplémentaire (nommée PAT) de 18€ pour l’ensemble de votre séjour (sauf
si vous êtes pris en charge à 100 % pour une maladie de longue durée).
Pour tous les actes médicaux dont le tarif est inférieur à 120€ ou pour toute hospitalisation sans acte
médical (observation), vous devrez régler en plus le montant du ticket modérateur (20 % du coût de
votre séjour).
Si vous n’êtes pas assuré social, vous devrez acquitter la totalité des frais d’hospitalisation. Un devis
approximatif sera établi à la demande du médecin lors de la consultation initiale et un chèque de
caution pourra être demandé au moment de l’admission.
Dépassements d’honoraire des praticiens :
A votre sortie de la clinique, si cela a été prévu entre vos praticiens (chirurgien et/ou anesthésiste) et
vous-même, vous aurez à acquitter un dépassement d’honoraires.
Il s’agit d’un acte officiel, reconnu conventionnellement par la Sécurité Sociale qui, bien qu’elle n’en
assume pas le remboursement, est toujours informée de son montant, de même que les services fiscaux.
Le paiement sera encaissé par la clinique pour le compte du praticien lors de votre sortie, et une facture
vous sera délivrée. Cette facture n’a pas à être adressée à la Sécurité Sociale ; il vous appartient de
vous renseigner auprès de votre mutuelle qui peut éventuellement prendre en charge tout ou partie de
ces frais sur présentation de la facture.
Si vous bénéficiez d’une mutuelle, veuillez la contacter directement dès aujourd’hui pour la
prévenir de votre entrée à la clinique afin qu’elle nous adresse par fax, le plus tôt possible,
une prise en charge détaillée des prestations remboursées. Vous n’aurez ainsi à régler à votre
sortie que ce que votre mutuelle ne prend pas en charge.
Le numéro de fax du service des admissions de la clinique de Meudon est le 01 41 28 10 73.
N° FINESS 920 300 597