Fiche d`inscription raid découverte

Fiche d’inscription raid découverte
A renvoyer à :
Communauté d'Agglomération Porte de l'Isère
Service des Sports,
17, avenue du Bourg - BP 592
38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX
Nom des participants
Age
M. Mme, Mlle: (adulte) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Les mineurs participeront sous l'entière responsabilité de leurs parents ou de leur accompagnateur. Les activités sont
ouvertes aux enfants de 6 ans au moins. Le tarif famille est de 10€ pour un adulte et 1,2 ou 3 enfants. Le tarif
individuel est de 5€ par personnes pour adultes et- jeunes de plus de 16 ans sous décharge parentale.
Autorisation parentale pour les mineurs de plus de 16 ans non accompagnés
Je soussigné(e) (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ père, mère tuteur légal de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ l’autorise à participer au raid Découverte du CAPI raid le 2 juin 2013
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _
Signature des parents
J'autorise les organisateurs ainsi que leurs partenaires et média à utiliser les images fixes ou audiovisuelles, sans
contrepartie financière, sur tous supports y compris les documents promotionnels et publicitaires.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement (disponible sur www.capi-agglo.fr) de cette épreuve et en
accepter tous les termes.
Les organisateurs et les concurrents sont couverts en responsabilité civile par une police souscrite auprès de
SMACL Assurances, 141 avenue Salvador-Allende, 79031 NIORT CEDEX 9. Toutefois l’organisation attire l’attention
des participants sur l’intérêt d’être couvert par une assurance individuel accident en rapport avec la nature et la durée
des épreuves.
L’annulation des épreuves ou ma non-participation ne pourront donner lieu à aucun remboursement.
Je certifie être capable de me déplacer dans l’eau sans présenter de signe de panique sur un parcours de 25m et
de pouvoir m’immerger sous l’eau.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _
Signature
Attention : Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte. Le dossier doit comporter la fiche d’inscription et le
paiement. La régularisation des dossiers le jour de la manifestation est toutefois possible.
CAPIRAID du 15 avril 2012
Communauté d'Agglomeration Porte de l'Isère
Tél. 06 29 69 27 74
17, avenue du Bourg - BP 90592
[email protected]
38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX
www.capi-agglo.fr