FÉDÉRATION FRANÇAISE DE BILLARD

FÉDÉRATION FRANÇAISE DE BILLARD
BORDEREAU DEMANDE DE LICENCE SAISON 2010 / 2011
RENOUVELLEMENT
ANCIEN LICENCIE
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
NOUVELLE LICENCE
CERTIFICAT MEDICAL
Obligatoire pour l’obtention de sa première licence
FFB ou pour tout compétiteur (en interne ou en
externe au club).
La gestion de ce certificat est placée sous la
responsabilité du Président du club qui en assure
la conservation et la fourniture chaque fois que
nécessaire.
Adresse de la résidence principale :
Code postal :
Ville :
Pays :
N° de licence :
Nationalité :
Téléphone :
Portable :
Mail :
Correction adresse si inexacte.
Adresse :
Code postal :
Ville :
N° Ligue d’appartenance saison précédente :
Avis du Président
8 Pool
Mutation du Club de :
Défavorable
Américain
Snooker
Licence Billard à l'école
Ligue de :
Mutation pour le Club de :
Club quitté
Nouveau club
Favorable
Portable :
N° Club d’appartenance saison précédente :
Carambole
A remplir obligatoirement
en cas de mutation
Profession :
Tél.:
Discipline la plus pratiquée :
MUTATION
Favorable
Défavorable
Ligue de :
Ligue quittée
Favorable
Défavorable
Nouvelle Ligue
Favorable
Défavorable
Nom du Président
Signature
LES GARANTIES ACCORDEES AVEC VOTRE LICENCE – N° contrat : 3137100704
AXA – M. LE CHAPELAIN Hervé – 6 rue de Bischwiller – 67000 STRASBOURG 03.88.32.91.47
 RESPONSABILITE CIVILE
toutes garanties confondues ..................................................................................... 7.500.000 €
dont :  dommages corporels .................................................................................. 7.500.000 €
dont  faute inexcusable (franchise 300 €) ................................................ 1.000.000 €
 dommages matériels et immatériels consécutifs (franchise 100 €) ............. 1.000.000 €
dont  biens confiés et immatériels non consécutifs (franchise 100 €)............ 20.000 €
 Responsabilité civile dépositaire (franchise 100 €) ............................. 15.000 €
 DEFENSE
Incluse
 RECOURS (seuil d’intervention 200 €)
22.000 €
- Caution pénale (avance) ............................................................................................... 6 100 €
 ETENDUE TERRITORIALE
En France et dans le Monde entier pour des séjours temporaires. Lorsque vous êtes accidentés à
l’étranger, le versement des prestations et la reconnaissance d’une invalidité s’effectuent en
France.
 DOMMAGES CORPORELS PAR ACCIDENT (garanties de base)
 Frais de traitement
(en % du tarif de convention de la Sécurité Sociale) ........................................................... 200%
- Règlements forfaitaires (à concurrence des frais réels)
- Prothèse dentaire, par dent ............................................................................................... 150 €
- Bris de lunettes ou perte de lentilles ................................................................................. 150 €
- Bris de prothèse (par appareil) .......................................................................................... 450 €
 Frais de remise à niveau scolaire (franchise 100 €) .................................................. 1.500 €
 Capital invalidité permanente (si taux > 66% versement intégral du capital) soit ... 22.000 €
(invalidités inférieures ou égales à 5% non prises en charge)
 Capital décès ……………< à 16 ans .......................................................................... 7.000 €
…………………………..…..…>à 16 ans......................................................................... 12.000 €
+ majoration de 10 % par enfant à charge de moins de 18 ans dans la limite de 50 % du capital
garanti
Je soussigné M ............................................................................................ certifie exacts les renseignements ci-dessus et m'engage à avertir la Ligue de
toute modification de ma situation intervenant en cours de saison.
J'affirme également avoir pris connaissance et accepter les conditions générales de garanties de l'assurance fédérale incluse s dans la licence.
Je ne désire pas bénéficier de l'assurance fédérale
Signature obligatoire
Date
(du demandeur et des parents si mineur)
_ _ /_ _ / _ _
Nom du Président
Signature et cachet du club
(obligatoires pour valider la licence)
Conformément à la loi Informatique et libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant.
Sauf refus de votre part, ces informations pourront être utilisées par des tiers.
 ..................................................................................................................................................................................
FEDERATION FRANCAISE DE BILLARD
Récépissé de demande de licence saison 2010/2011
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Date de demande de licence :
Ligue :
Club :
Nom du Président
Signature et cachet du club
Ce récépissé est à conserver par le joueur jusqu’à la délivrance effective de la licence par la Fédération. C'est l'enregistrement à la FFB
de la licence, éditée puis envoyée à votre club, qui crée simultanément votre abonnement à Sport Billard Magazine.