accubil periscolaire accueil de loisirs du mercredi apres.midi fiche d

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FAM'L'AIES
ACCUBIL PERISCOLAIRE
ACCUEIL DE LOISIRS DU MERCREDI APRES.MIDI
FICHE D'INSCRIPTION
E
Monsieur
Caf
du lura
(\( tu!¡Lit ¿il
lituilrcriltilt d.' Lt
Lo
Madame
Nom et Prénom
adresse
commune
Téléphone fixe
Téléphone portable
Situation familiale : marié (e) - vie maritale - pacsés - divorcé (e) - séparé (e) - célibataire
Bn cas de séparation des parents, précisez qui prend en charge les factures
Nombre d'enfants à charge (fournir les justificatifs) :
Situation professionnelle
:
Monsieur
Situation actuelle
Madaine
:
(salarié, indépendant,
chômage, disponibilité, etc)
à préciser
Nom de I'emploveur
Adresse emploveur
Téléphone employeur
Nom, adresse et téléphone du médecin traitant
:
Nom, téléphone et adresse de la (ou les) personne (s) habilitée (s) à retirer le ou les enfants
Assurance multirisque couvrant I'enfant (extra scolaire joindre une attestation)
N" CAF (obligatoire même pour travailleurs frontaliers)
souhaite (nt) inscrire leur (s) enfant (s)
Nom
Prénom
:
:
:
:
Date de
naissance
Lieu de naissance
Ecole
Classe
I
2
I¡¿l'Accueilp
sélectionnées
des Rousses pour les périodes suivantes en mettant une
croix dans les cases
:
lundi
mardi
mercredi
ieudi
vendredi
Matin
t6h50/8b20)
Après-midi
ll6h30/18h30)
!
!
occasionnellement
2l
ùl'Ãccueil de loisirs du mercredi après-midi
régulièrement
une croix dans la case
des Rousses
pour la période suivante en mettant
:
Mercredi après-midi
(13h30/18h00)
n régulièrement
! occasionnellement
Observations des parents
:
Þ certifie (nt) avoir pris connaissance du règlement de l'Accueil périscolaire ci-annexé et en accepte (nt) les
termes
Þ certifie (nt) I'exactitude des renseignements mentionnés dans la présente fiche d'inscription
Þ s'engage (nt) à informer le secrétariat de mairie et I'accueil périscolaire et de loisirs de toutes modifications
dans la situation familiale, professionnelle ou tout renseignement relatif à l'enfant
Þ autorise (nt) les services du secrétariat de mairie à consulter le site CAF PRO me concernant.
Les Rousses, le
Signature (des deux parents),
Pièces jointes
:
n copie avis d'imposition (des deux membres de la famille)
r copie livret de famille (tous les membres et tous les enfants)
¡ fiche sanitaire
n copie des vaccinations
r règlement du service accepté
¡ attestation d'assurance extrascolaire
Seuls les dossiers complets seront acceptés
Merci de vérifier que vous êtes à jour de vos paiements de I'année scolaire précédente pour permettre la
validation de cette nouvelle inscription