Devis en pdf 5 - Assurance Bateau Plaisance

ASSUREO Gestion Commerciale
30 avenue Galliéni
94100 SAINT-MAUR
Tél : 01 55 12 05 55 - Fax : 01 42 83 85 62
e-mail : [email protected]
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Saint Maur, le JJ/MM/AAAA.
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Salutations distinguées.
Prénom Nom conseiller
Votre conseiller santé
Votre devis n°XXXXX a été établi pour une
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personnes suivantes :
Prénom Nom assuré, né(e) le jj/mm/aaaa
Prénom Nom conjoint, né(e) le jj/mm/aaaa
Prénom Nom enfant, né(e) le jj/mm/aaaa
Prénom Nom enfant, né(e) le jj/mm/aaaa
Prénom Nom enfant, né(e) le jj/mm/aaaa
Prénom Nom enfant, né(e) le jj/mm/aaaa
Vous êtes déjà assuré ailleurs :
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ASSUREO 30 avenue Gallieni - 94100 St Maur - RCS Créteil 479 054 686 - ORIAS 07 024 006
Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des assurances, SARL au capital de 30000 €
assuré par Serenis Assurances, Groupe ACM.
1+ renfort A 1+ renfort B 5+ renfort D
COTISATION MENSUELLE TTC
XXX,XX € XXX,XX € XXX,XX €
1
1
2
Franchise
Actes médicaux courants dans le parcours de soins : Honoraires des
médecins (Généralistes, Spécialistes), auxiliaires médicaux
100%
100%
300%
1.50€/ac
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Examens : Analyses-examens de laboratoire, radios, scanners, IRM
Pharmacie à 65%
Pharmacie à 35%
100%
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1.50€/ac
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renfort A
renfort B
renfort D
Franchise
Dépenses courantes
MEDECINE GENERALE
Dépenses exceptionnelles
HOSPITALISATION (Hôpital, clinique privée conventionnée)
Forfait journalier (1), Frais de séjour, soins
Honoraires chirurgiens, anesthésistes, hospitalisation à domicile
Chambre particulière (1)
Frais d'accompagnement d'un enfant affilié de - de 10 ans (15 j maxi)
Frais réels
150%
35 €/j
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10 €/j
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100%
Transport
Frais réels
Frais réels
200%
Frais réels (3)
45 €/j
our Frais réels (4)
15 €/j
our
néant
25 €/j
our
125%
20%
OPTIQUE (plafonds annuels)
Monture Verres et lentilles acceptés et refusés par le Régime Obligatoire,
intervention chirurgicale de myopie (2) :
90 €
165 €
345 €
dont 60 €/an
+ bonus 30 €
dont 110 €/an
+ bonus 55 €
dont 230 €/an
+ bonus 115 €
Soins dentaires
100%
125%
200%
Prothèses dentaires dents visibles acceptées (incisives et canines)
170%
120%
170%
150%
350%
250%
100 €/ac
t
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250 €/ac
t
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année 1 : 400 €
année 1 : 500 €
année 1 : 700 €
année 2 : 500 €
suivantes : 700 €
année 2 : 600 €
suivantes : 900 €
année 2 : 1000 €
suivantes : 1600 €
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DENTAIRE
Orthodontie et autres prothèses dentaires acceptées
Prothèses dentaires refusées et hors nomenclature (
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100%
Orthodontie refusée
Les prestations dentaires ci-dessus, hors orthodontie, sont limitées par bénéficiaire à un plafond annuel de :
APPAREILLAGES, CURES THERMALES
Appareillages orthopédiques et Prothèses auditives
120%
Cures thermales
150%
250%
100 €/an
250 €/an
néant
MATERNITE (jusqu'à 50 ans)
Consultations, visites et soins de Maternité
Chambre particulière maternité, maximum 7 jours
Actes médicaux liés à l'accouchement, y compris péridurale
100%
35 €/j
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150%
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125%
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100 €
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25 €/ac
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maxi 150 €/an
30 €/ac
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maxi 180 €/an
50 €/an
150 €/an
néant
SOINS NON REMBOURSES PAR LA SECU
Médecines non conventionnelles (ostéopathes, acupuncteurs,
chiropracteurs, homéopathes)
20 €/ac
t
e
maxi 120 €/an
Pharmacie à 15%, pilules contraceptives et médicaments non
remboursés
Vaccins (maximum 3 par an)
Prévention : mammographie ostéodensitométrie et amniocentèse
refusées par la Sécurité Sociale
Bilan nutritionnel
ASSISTANCE 24H/24
OUI
10 €
20 €
50 €/an
100 €/an
10 €/an
25 €/an
OUI
OUI
10% de la
dépense
Contrat souscrit auprès de Serenis Assurances - Groupe ACM, entreprise régie par le Code des Assurances, SA au capital de 9 580 000 EUR
RCS ROMAN B 350 838 686 - 25, rue du Docteur Abel 26000 Valence.
Les remboursements exprimés en pourcentage sont calculés sur la base de remboursement du Régime Obligatoire, sous déduction de son remboursement.
Conformément à la Loi 2004-810 du 13/08/04, hors parcours de soins, la majoration du Ticket Modérateur et le Dépassement d'Honoraires Autorisé ne sont pas
remboursés. Les frais de la rubrique Soins non remboursés par la Sécurité Sociale sont remboursés sous déduction d'une franchise de 10%.
Devis non contractuel, valable 30 jours à compter du jj/mm/aaaa, sous réserve des réponses aux questions de santé.
(1) 60 jours maximum par an pour les personnes déjà âgée de plus de 70 ans au moment de leur adhésion.
(2) le bonus est accordé dès la première année puis chaque année en l'absence de remboursement optique l'année précédente.
(3) Sous réserve d'entente préalable du Médecin Conseil de la Compagnie. En cas d'absence ou de refus d'entente préalable, la garantie est accordée à 400%.
(4) pour les formules D et E, au-delà de 30 jours par an, le remboursement de la chambre particulière est limité à 60 €parj
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ATTENTE:Aucun, sauf sur la garantie 5 et les renforts D et E où ils sont, sauf accident, de 3 mois pour les frais d'hospitalisation, 6 mois pour la chambre particulière, les frais d'accompagnement, le dentaire, l'optique et la médecine générale, 9 mois pour la maternité. Pendant cette période vous êtes garanti
immédiatement sur les bases de la formule 4 et du renfort C (détail des garanties sur www.assureo.fr). Ces délais sont supprimés en cas d'assurance antérieure
équivalente résiliée depuis moins de 3 mois.
ASSUREO 30 avenue Gallieni - 94100 St Maur - RCS Créteil 479 054 686 - ORIAS 07 024 006
Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des assurances, SARL au capital de 30000 €
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Les personnes à garantir
Noms et prénoms des assurés
Né(e) le
Régime Sécu
NOM Prénom assuré
jj/mm/aaaa
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NOM Prénom conjoint
jj/mm/aaaa
régime
NOM Prénom enfant
NOM Prénom enfant
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
régime
régime
NOM Prénom enfant
jj/mm/aaaa
régime
NOM Prénom enfant
jj/mm/aaaa
régime
N° Sécurité Sociale
Loi Madelin
Oui  Non 
Concerne
uniquement les
commerçants,
artisans et professions libérales
Mes coordonnées
Adresse :
Adresse 1 Adresse 2 CP VILLE
Tél fixe :
Portable :
E-mail :
Je choisis ma formule
 4+ renfort A à XXX,XX €/moi
s- soit un 1er prélèvement de XXX,XX €
 4+ renfort B à XXX,XX €/moi
s- soit un 1er prélèvement de XXX,XX €
 5+ renfort B à XXX,XX €/moi
s- soit un 1er prélèvement de XXX,XX €
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Le 1er prélèvement est égal aux 2 premiers mois
de cotisation + 25 €def
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3ème mois de garantie.
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Au plus tôt le lendemain de la réception
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Les paiements se font par prélèvement automatique. Le1ersef
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Adhési
on. Les suivants à la date choisie.
Je choisis de régler par prélèvement automatique :  le 5
Je déclare ne pas avoir été résilié(e) pour non-paiement de primes par un précédent assureur.
Je demande mon adhésion aux contrats collectifs CT1750032 et CT1750033 souscrits par
l'APE auprès de SERENIS ASSURANCES et avoir pris connaissance des conditions générales
SA-ASSUREO-2008/01 relatives aux garanties accordées.
En cas de choix de la garantie 5, je note que le tarif communiqué tient compte de réponses négatives aux déclarations de santé inscrites au dos de la présente.
Je demande expressément l'exécution immédiate de ma demande d'adhésion à la date
de conclusion indiquée ci-après. Je déclare avoir pris connaissance de mon droit de
renonciation tel que décrit au dos de la présente.
 le 15  le 25
Le ___/___/______
Signature :
AVANT D'ENVOYER VOTRE DOSSIER, LISEZ LES PRECISIONS INSCRITES AU DOS DE CE DOCUMENT
ASSUREO - 30 avenue Galliéni - 94100 Saint Maur - i
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ORI
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en°07024006
Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des assurances, SARL au capital de 30000 €- 479 054 686 RCS Paris
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Je complète mon autorisation de prélèvement
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet,
tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon
compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
Nom, prénom et adresse du débiteur
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412026
Nom et adresse du créancier
ASSUREO Santé
Gestion Solly Azar
44-50 av du Capitaine Glarner
93407 Saint-Ouen Cedex
Nom etadr
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Compte à débiter
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Date :
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Signature :
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Déclarations de santé OBLIGATOIRES uniquement en cas de choix de la garantie 5 :
Le bénéficiaire déclare
Question 1 : - Etes-vousat
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régulier (même temporaire) ; ou prise à 100 % par votre régime obligatoire ;
- Etes-vous ou avez-vous été atteint au cours des 36 derniers mois de maladie ou
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o-vasculaire, digestive, rénale, articulaire, diabète, nerveuse, pulmonaire, hypertension, endocrinologique, hématologique ?
Question 2 : Avez-vous prévu de :
- consulter plus de 3 fois un médecin ou un autre praticien (hors maternité) dans les
deuxmoi
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adhési
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Question 3 : Etes-vous enceinte ?
Les réponses à la déclaration de santé ci-jointe font partie intégrante de votre adhésion
au contrat CT175033. Toute fausse déclaration ou omission entraînera selon les articles
L 113-8 et L 113.9 du Code des Assurances, soit la nullité du contrat, soit une diminution
de vos indemnités, soit une augmentation de vos primes.
prénom :
prénom :
prénom :
prénom :
prénom :
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
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 non
 oui
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 oui
 non
 oui
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 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
 oui
 non
DATE: ___/___/______ Signature :
DROIT A RENONCIATION
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eL121-20-12 du Code de la Consommation, vous pouvez renoncer à votre adhésion dans les
14 jours qui suivent la signature du Bulletin d'Adhésion. Ce délai de renonciation commence à compter de la date de
conclusion du contrat à distance ou à la date où l'assuré reçoit les conditions contractuelles et les informations conformes à l'article L121-20-11 du Code de la Consommation. Les garanties cessent à la date de réception de la lettre de
renonciation.
Si des cotisations ont été perçues, l'assureur s'engage à vous les rembourser dans un délai de 30 jours. Si des prestations ont été versées, vous vous engagez à rembourser à l'assureur les montants perçus dans un délai de 30 jours.
Pour exercer votre droit de renonciation, il vous suffit d'envoyer à ASSUREO une lettre recommandée ou un courrier
électronique rédigé comme suit:
Je soussigné ....., résidant....demande à renoncer à mon contrat d'assurance ASSUREO Santé, conclue le ... .
Je demande le remboursement de la cotisation ou fraction de cotisation versée au titre de la dite adhésion au contrat
pour la période de garantie et je m'engage à rembourser des prestations qui ont pu m'être versées.
Fait à .... le ... signature.... "
VOTRE DOSSIER EST-IL COMPLET ?
Bulletin d'adhésion ASSUREO Santé
Relevé d'identité bancaire
Autorisation de prélèvement complétée et signée
Copie des attestations de Carte Vitale
(document nécessaire seulement dans certains départements, votre conseiller ASSUREO peut vous renseigner à ce sujet)
ASSUREO
30 avenue Galliéni - 94100 Saint Maur
ASSUREO - 30 avenue Galliéni - 94100 Saint Maur - i
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en°07024006
Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des assurances, SARL au capital de 30000 €- 479 054 686 RCS Paris