PROVENCE KRAV MAGA ASSOCIATION
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PROVENCE KRAV MAGA ASSOCIATION Association Loi 1901 Affiliée à la Fédération Européenne de Krav Maga - R. Douieb Adresse:4 rue de la Charrue, AVIGNON 84000 Tél : 06-85-81-67-32 Email : [email protected] Web: www.pkma.eu AUTORISATION PARENTALE (Merci d’écrire en majuscule et lisiblement) Je soussigné(e) …………………………………………………………………… demeurant ………………………………………………………………………… ………………………… et agissant en qualité de ……………… (père ou mère) autorise ………………………………… et demeurant à la même adresse (ou une autre si elle est différente) à pratiquer le KravMaga au sein de l’association Provence Krav Maga Association. Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant. Date et signature