INSCRIPTION SALARIE - - Horizon Limousin Services

INSCRIPTION SALARIE
Nous vous informons que vous pouvez modifier, suspendre ou résilier votre inscription à
tout moment.
Nous vous rappelons que notre association intervient soit dans le cadre mandataire :
nos adhérents disposent du libre choix de leurs intervenants(es) soit dans le cadre prestataire :
nous sommes votre employeur.
 IDENTIFICATION du SALARIE
❏ Madame ❏ Monsieur
Nom d’usage : ........................ ................…………………………………………………………….
Nom de jeune fille : ............... ................ ……………………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………. ..............
Adresse : ................................ ................................................. ................................................
................................................ ................................................. ................................................
Code Postal : ..................... Ville : ............................................
N° téléphone : ….. - ….. - ….. - ….. - …..
N° portable : ….. - ….. - ….. - ….. - …..
Née le : .....................………….à …………. .............. …………………………………….
N° de sécurité sociale :
 MOYEN de LOCOMOTION
Permis de conduire :
Détenez-vous le permis de conduire de catégorie B ? ❏ OUI
Véhicule :
Vous possédez un véhicule : ❏ OUI
❏ NON
Si oui, lequel :
❏ Voiture
❏ Scooter
❏ NON
❏ Vélo
 SECTEUR D’INTERVENTION
Sur quelles communes pouvez-vous intervenir ? ____________________________________
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Modifié le 02 mai 2016
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 DISPONIBILITES
Vos jours et heures de disponibilités ? ____________________________________________
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Durant les vacances scolaires, êtes-vous disponible ? ❏ OUI ....................................... ❏ NON
 MISSIONS (joindre la copie de votre/ vos diplômes)
Entretien de la maison
❏ Entretien du domicile
❏ Entretien du linge
Garde d’enfant à domicile
❏ Garde d'enfants à domicile de moins de trois ans
❏ Garde d'enfants à domicile de plus de trois ans
❏ Soutien scolaire
Garde de personnes âgées
❏ Garde de personnes âgées le jour ❏ Garde de personnes âgées la nuit
Aide à la personne
❏ Préparation et encadrement des repas
❏ Accompagnement à la promenade
❏ Accompagnement aux courses
❏ Accompagnement à la vie sociale
❏ Aide au lever/coucher
❏ Aide/stimulation à la toilette
❏ Aide à l’hygiène de l’élimination (effectuer un change)
❏ Aide à l’habillage / stimulation au change de vêtements
❏ Aide à l’aidant
Modifié le 02 mai 2016
❏ Gestion des denrées alimentaires
Autres services
❏ Rentrer le bois
❏ Enfiler ou retirer des bas de contention
❏ Aider à la prise des médicaments (uniquement si préparés dans un pilulier par un
personnel soignant)
❏ Aide à la gestion administrative
❏ Surveillance convivialité
❏ Stimulation à des activités ludiques
 DIPLOME(S)
Quel(s) diplôme(s) possédez-vous ? ______________________________________________
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 DIVERS
Comment avez-vous connu Horizon Limousin ?
❏ Plaquette de présentation ❏ Entourage ❏ Assistante sociale ❏ Pôle Emploi ❏ Site
Internet ❏ Autres ____________________________________________________________
 DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT A VOTRE DEMANDE
❏ Photocopie de la carte vitale
❏ Photocopie de la carte d’identité en cours de validité
❏ Photocopie du permis de conduire
❏ Photocopie de la police d’assurance du véhicule utilisé
❏ Photocopie des diplômes
❏ Original du volet n°3 concernant votre extrait de votre casier judiciaire
Vous pouvez adresser votre demande à l’adresse du site internet :
www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/
Ou
Adressez votre demande par courrier.
Casier judiciaire national
107 rue du Landreau 44 317 NANTES CEDEX 3
Modifié le 02 mai 2016