GENÈS + séjours ados 12/17 - Association des centres d`animation

du 26 au 29 août 2013
AUTORISATION PARENTALE
à participer au séjour itinérant :
août 2013
organisé par :
le centre d’animation
séjour
itinérant
en vélo
s é
autorise ma fille, mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADOS 11 ans
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15 ans
>
j o u r
Je soussigné(e) Mlle, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bordeaux Sud
J’autorise le responsable du séjour à prendre
le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires
(traitements médicaux, hospitalisation,
interventions chirurgicales)
par l’état de l’enfant.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du responsable de l’enfant :
escalad
'parc, p
lage,
visites
de ruin
es gallo
-romain
es, etc.
S
26>29
lieux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FICHE
D’INSCRIPTION
éjour itinérant
août 2013
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• lundi soir . . . . . . .au camping le « coq hardi » à Lanton
DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• mardi soir . . . . . .au camping « le marache » à Biganos
• mercredi soir . .au camping municipal à Gujan-Mestras
départ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lundi 26
retour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jeudi 29
9 h du centre / prévoir pique-nique
18 h au centre
tarif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en fonction du quotient familial
0 - 600
50 €
601 - 1200
60 €
1201 et +
70 €
activités : . . . . . . . . . . . . . . . . . lundi :
mardi :
mercredi :
jeudi :
plage + visites de ruines gallo-romaines
et escalad'parc
balade sur les domaines de Certes
et de Graveyron
plage et parc ornithologique
plage et visite de ruine gallo-romaine
NOM ET ADRESSE DU RESPONSABLE DE L’ENFANT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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TÉLÉPHONE DOMICILE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉLÉPHONE TRAVAIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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à emporter : . . . . . . . . . . . . .
• pique-nique lundi midi,
• sac de couchage,
• sac à dos, gourde,
• casquette, protection solaire
• lampe de poche
• maillot de bain
• si vous avez un vélo, apportez-le !
rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carte d’adhésion annuelle obligatoire 6 €(3 €+ 3 €cotisation d’accueil)
AUTRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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