Centre Labellisé d`Entraînement Cycliste Lycée de Kérichen

Centre Labellisé d’Entraînement
Cycliste
Lycée de Kérichen - Brest (29)
Année Scolaire 2013 - 2014
Responsable technique du CLE : M. Stéphane Gourmelon :02.98.73.29.88
[email protected]
NOM DU CANDIDAT
: _______________________________________
PRENOM
: _______________________________________
Date de naissance
Adresse
JJ/MM/AAAA
: __________________ Lieu : ______________________
: __________________________________________________________
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Coordonnées des parents : Domicile
: ______________________
(noter un point entre les
numéros)
: ______________________
Portable
e-mail : __________________________________________________________
Coordonnées du candidat : Portable
: ______________________
e-mail : __________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
Classes suivies
Ets scolaire(s)
2012-13
Etablissement demandé pour 2013-2014 : ___________________________________
Classe demandée pour 2013-2014
: ___________________________________
Statut demandé pour 2013-2014 (int/ext): ___________________________________
RAPPEL : C’est au candidat de faire les démarches nécessaires à l’inscription à l’établissement
scolaire choisi. Le recrutement se fera en classe de 2nde au Lycée de Kérichen.
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
Discipline pratiquée prioritairement : ________________________________________
Club : _________________________________________________________________
Dossier de candidature 2013-14 CLE Cyclisme 29
Numéro de licence : _____________________________________________________
Catégorie 2013 : ________________________________________________________
Année de première licence cycliste : ________________________________________
Nom Prénom de l’entraîneur : ______________________________________________
Avis du Président du club (favorable/défavorable) : _____________________________
Palmarès
:
ne citer que les principaux résultats
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Motivations pour intégrer le CLE :
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Possédez-vous personnellement (oui/non):
Un vélo de route : ________________
Un vélo de piste : ________________
Un VTT : ________________
Un cardiofréquencemètre : ____________, si oui lequel : ________________________
Un capteur de puissance : _____________, si oui lequel : ________________________
Un Home-trainer : ________________, si oui lequel : ___________________________
Dossier à renvoyer avant 1er mai 2013 : par mail ou par courrier
Comité du Finistère de Cyclisme
Cour de la Gare
29150 Châteaulin
http://www.cyclisme29ffc.net