DEMANDE DE DÉROGATION à la Carte Scolaire

DEMANDE DE DÉROGATION à la Carte Scolaire
Une Fiche par enfant à remettre au Guichet Familles lors du dépôt de dossier.
Joindre un courrier motivant votre demande à l’attention de M. le Maire.
 fille
 garçon
NOM de l’enfant en majuscule
|__I__|/|__I__|/ 20|__I__|
Date de naissance
Prénom de l’enfant
cochez
Coordonnées
L’enfant habite chez : (entourer)
mère
père
tuteur
à l’adresse suivante :
n°………voie………………………………………………………………………………………..…………………………….
…………………………………………………………………………………………….………..……………..
|__I__I__I__I__| …………………………………………………………………...……………………………
Téléphone
|__I__| |__I__| |__I__| |__I__| |__I__|  cocher si liste rouge
Cochez votre École de secteur
École(s) souhaitée(s)
Motifs de votre demande (cocher )
 Fratries dans l’école | prénom de l’enfant et futur niveau:






LE BALADET
LA CASTELLE
LA COUGOURLUDE
LE GRAND TAMARIS
PORT ARIANE
Hors Commune
Niveau de l’enfant








Petite Section
Moyenne Section
Grande Section
CP
CE1
CE2
CM1
CM2










…………………………………………………….





 Grands Parents | fournir justificatifs du lien de parenté et 2 justificatifs
de domicile + Carte Nationale d’Identité
 Pédagogique / Médicale | fournir attestations
 Autre ( Enseignants, Personnel Communal, Assiette Fiscale
Professionnelle)
Cochez votre
choix par ordre
de préférence
 demande d’exeat ( inscrire dans une autre commune que
lattes) :
……………………………………………………………
« Je soussigné, ………..……………………………..,
responsable légal de l’enfant, déclare exactes les informations
présentes sur cette fiche et m’engage à signaler au Guichet Familles
ainsi qu’à la direction de l’école, tout changement de domicile ou de
situation en cours d’année. »
fait à
…………......…………
le |__I__| / |__I__| / 20 |__I__|
Signature précédée de
la mention « lu et approuvé »
Réservé à l’administration
Avis :
favorable
défavorable
Visa élu
ou responsable service
Motifs :
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
le |__I__| / |__I__| / 20 |__I__|