Décharge de responsabilité parentale/tutélaire

Programme « Un an en France »
Mobilité individuelle des élèves tchèques
Décharge de responsabilité parentale/tutélaire
Document à renseigner en double exemplaire.
NOM et prénom de l’élève :
Date de naissance : ______/______/________ Lieu :
Pays :
Adresse du domicile :
Etablissement d’accueil :
Période de mobilité : du ______/______/________ au ______/______/________
Classe suivie :
En tant que parent/tuteur légal de l’élève mentionné(e) ci-dessus, j’autorise la famille d’accueil
(correspondant) en France :
NOM et prénom :
Adresse du domicile :
Mobile : (00 33)
Téléphone fixe : (00 33)
E-mail :
à prendre toutes décisions nécessaires concernant la santé de l’enfant durant son séjour en
France.
(Parent/tuteur légal) NOM et prénom :
Signature :
(Parent/tuteur légal) NOM et prénom :
Signature :
Lieu :
(Famille d’accueil) NOM et prénom :
Lieu :
Contacts des parents/tuteurs légaux :
Mobile : (00 420)
Téléphone fixe : (00 420)
E-mail :
Date : ______/______/________
Signature :
Date : ______/______/________