demande de logement
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demande de logement
DEMANDE DE LOGEMENT Cadre à remplir par le demandeur N° Identification Ouvrier ETAM Nom Prénoms Date de naissance ________________________ _________________ [__[ [__[__[__[ [__[__[__[__[__[__[__[ ACTIF RETRAITÉ CCFC N° INSEE (sécurité sociale) [_[_[_[_[_[_[_[_[ (Pour une veuve, porter les nom et prénom du mari précédés de veuve) Situation matrimoniale [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[ [__[__[ Célibataire Pacsé Marié Veuf Divorcé RENTES Séparé Concubinage Depuis le [___[___[ [___[___[ [___[___[___[___[ AT ……. % MP ……. % Invalidité ……. % Adresse actuelle du demandeur ( N°_____ Rue ____________________________________________________ Cité ________________________________________ Code postal _____________ Ville ________________________________ Téléphone _________________________ Email :__________________________________ Renseignements complémentaires Avez-vous déjà bénéficié d’un logement à titre gratuit fourni par les Mines (charbon, fer, potasse) ? NON OUI Si oui, préciser à quelle adresse et à quelle date __________________________________________________________ Avez-vous bénéficié d’un prêt ou d’une aide de la houillère ? NON OUI Si oui pour quel type d’opération ? { Construction { Acquisition { Travaux { Rachat ou prêt relais A quelle date ? ______________________A quelle adresse ? ____________________________________________ Liste des personnes vivant dans le logement (demandeur non compris) Prénom Nom Sexe M/F Date de naissance Lien de parenté avec le demandeur Préciser l’activité (s’il y a plus de 6 personnes à charge, donnez les informations sur une feuille complémentaire) Motif de la demande (justificatif à joindre impérativement) adaptation situation familiale adaptation handicap/ vieillesse démolition/vente logement rénové convenance personnelle problème de voisinage (à préciser) situation particulière (à préciser) : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ANGDM / SARAD imprimé DDL/2011 1/ 3 LOCALISATION et TYPE DE LOGEMENT SOUHAITE N° ordre Commune Rue UG N° Quartier (réservé à l’ANGDM) 1 2 3 Collectif Plain-pied Rdc Type : Individuel Typologie : _________ (nombre de pièces) Autre Etage (Si étage) Ascenseur : oui non dont nombre de chambres : _______ Equipements sanitaires : Douche Baignoire Logement adapté à personne à mobilité réduite (préciser fauteuil roulant, ...) : _____________________________________________ Le _______________________ Commentaires : __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Signature du demandeur obligatoire Cadre réservé à l’ANGDM Date de réception du dossier : ______________________________ Logement actuellement occupé Titulaire Collectif Occupant à titre gratuit : RdC Etage Sans suite Propriétaire [__[__[ [__[__[ 20[__[__[ Montant du loyer ________Charges______ Locataire Code Bailleur : ______ N°UG : _________________ Décision de l'ANGDM Accord Hébergé Nom Bailleur _____________________________________ Date entrée dans le logement Individuel Non Logé Le ______________________ Adresse du logement accordé UG ___________________ Nom du bailleur ________________________________ Gebati / NPC Délégation Régionale : Lorraine Alsace Centre Midi : Antenne : _______________ N° _____ Rue____________________________________________ Cité______________________ Code postal __________ Ville _____________________________ Nom du responsable _____________________________________ Date : ANGDM / SARAD imprimé DDL/2011 Signature 2/ 3 DETAIL DES JUSTIFICATIFS À FOURNIR Pour chacune des personnes vivant dans le logement Photocopie du livret de famille ou acte de naissance Photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité (Carte nationale d’identité, Passeport, Carte de séjour) Justificatifs pour les enfants de plus de 16 ans à votre charge (Certificat de scolarité, contrat d’apprentissage, attestation Pôle Emploi, etc.…) Photocopies du Jugement (Divorce, Séparation, tutelle, garde d’enfant…) Photocopie du dernier avis d’imposition ou de non imposition pour vous-même et pour toutes les personnes résidant au domicile de l’ayant droit Attestation de la CARMI (Section AT MP dans le cas d’un pensionné de rente accident de travail ou maladie professionnelle) Certificat médical en cas de problèmes de santé ou d’handicap Photocopie de la carte d’invalidité pour le conjoint, l’enfant ou le parent handicapé à votre charge ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ D’autres pièces pourraient vous être demandées en fonction de votre situation ANGDM / SARAD imprimé DDL/2011 3/ 3