Cosmetic notification [form]

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Cosmetic
notification
Déclaration de
cosmétique
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Cosmetic Notification Form”
Se reporter au “ Guide de rédaction des
formules de Déclaration de cosmétique “
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Page
1
1. This notification is:
La présente déclaration est :
† New
Nouvelle
Pages
of
de
2
2. Do you intend to continue sale of the cosmetic in Canada?
Comptez-vous continuer à vendre le cosmétique au Canada?
† An amendment
Une modiffication
✔
†
† No
Non
Yes
Oui
3. Name of the cosmetic - Nom du cosmétique
4. Manufacturer (Name and address) (As on label)
Fabricant (Nom et adresse) (Selon l’étiquette)
✔
†
Essential Wholesale
8850 SE Herbert Court
Clackamas, OR 97015
USA
6. Canadian distributor (Name and address)
Distributeur canadien (Nom et adresse)
† Same as manufacturer
Même que le fabricant
✔
†
Other (Specify below)
Autre (Préciser ci-dessous)
✔ English
†
Anglais
† French
Français
9. Purpose of cosmetic - Usage du cosmétique
Code(s)
† Both
Les deux
FOR OFFICE USE ONLY - À L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT
CNF Number - Numéro FDC
HC/SC - CNF/FDC (9-06)
✔
†
4
† 5
† 6
† Other (Specify below)
Autre (Préciser ci-dessous)
Telephone Number
Numéro de téléphone
Facsimile No.
No de télécopieur
(503) 722-7557
(503) 296-5631
Code
11. Cosmetic intended for use on - Le cosmétique doit être utilisé chez
† Animals
Animaux
† Other (Specify below)
Autre (Préciser ci-dessous)
10. Form of cosmetic - Présentation du cosmétique
Description
✔
†
Humans
Les humains
Same as manufacturer
Même que le fabricant
7. Correspondence to be sent to:
Envoyer correspondance à :
8. Correspondent - Correspondant
Language preference
Langue préférée
5. Other manufacturer (Name and address)
Autre fabricant (Nom et adresse)
Description
12. Number of products covered by this notification
Nombre de produits visés par la présente déclaration
† One
Un
† Many
Plusieurs
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2
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of
de
2
13. Composition of - de :
Ingredients - Ingrédients
Concentration
1)
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18)
19)
20)
AUTHORIZED BY - AUTORISÉ PAR
Name (please print) - Nom (en lettres moulées s.v.p.)
Relationship of signer to manufacturer
Relation entre le signataire et le fabricant
Ryan Mader
Employee
Position - Poste
Web site / e-mail
Site Web / courriel
Research and Development Technician
[email protected]
Signature
Date
mm/dd/yyyy
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Pages
of
de
13. Composition of - de :
Ingredients - Ingrédients
Concentration
AUTHORIZED BY - AUTORISÉ PAR
Name (please print) - Nom (en lettres moulées s.v.p.)
Relationship of signer to manufacturer
Relation entre le signataire et le fabricant
Position - Poste
Web site / e-mail
Site Web / courriel
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mm/dd/yyyy