Comment choisir son assurance

la quest¿on
Comment choisir
son assurance maladie?
Jean-Claude Eggimann
www.lhebe.ch
4
La quest¿on, c’est quoi
au juste?
La collection la quest¿on propose de
petits livres au format de poche abordant des
sujets d’actualité, des problématiques
scientifiques comme des questions inutiles
de tous les jours.
La quest¿on a l’espoir de susciter la
réflexion, notamment par un ton volontiers
provocateur qui la démarque des publications
existantes.
Triple volonté: être
plaisant, être didactique,
interpeller
1
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www.lhebe.ch
S’adressant à tout public1, cette collection
a aussi une volonté pratique en élargissant
chaque thème par, entre autres, des conseils
précis, des adresses, des indications bibliographiques, un relais Internet2.
Les auteurs de la quest¿on sont des
personnalités reconnues dans leur domaine.
Toutes sont à même d’apporter un éclairage
à la fois rigoureux et insolite sur le sujet
choisi.
3
Les Editions de l’Hèbe
publient aussi des
romans et des essais, en
particulier dans le
domaine de la littérature
d’émergence
La crédibilité et la continuité de la
collection sont assurées par une équipe
pluridisciplinaire réunie par les Editions de
l’Hèbe3. Celles-ci ont voulu, au travers de
cette aventure éditoriale, montrer que la
connaissance n’est pas l’apanage d’un petit
5
nombre, et que les bons livres ne sont pas
forcément les plus chers et les plus
ennuyeux!
La quest¿on se veut le compagnon idéal
du voyageur, de l’étudiant ou de toute
personne qui veut en savoir le plus possible
vite et bien.
Titres également disponibles dans cette
collection:
1.
2.
3.
4.
5.
Comment choisir son assurance maladie?4
Déprimé ou dépressif?5
Une mère est-elle encore une femme?6
Pourquoi craindre le loup?7
Les médicaments sont-ils (tous) dangereux?8
6. Que dit votre chat?9
7. Et si vous brûliez ce livre?10
4
Jean-Claude Eggimann
5
Thomas Sandoz
6
Gabrielle Desarzens
7
Jean-Marc Landry
8
Jacques Diezi
9
Jean-Luc Renck
10
Gil Pidoux
Quelles sont les questions?
Introduction
77
9
1
Quel prix a la santé?
10
2
Qu’est-ce qu’une assurance maladie?
13
3
Comment fonctionne le système d’assurance
maladie suisse?
16
Les citoyens suisses sont-ils tous égaux devant
l’assurance maladie?
21
Peut-on échapper au système de l’assurance maladie,
autrement dit peut-on ne pas s’assurer?
23
L’explosion des coûts de la santé peut-elle être
expliquée?
24
Peut-on reconnaître au premier coup d’œil un
“mauvais” assureur?
27
Quels sont les critères de choix qui devraient nous
décider pour tel ou tel assureur maladie?
29
Un assureur maladie peut-il refuser quelqu’un en
invoquant l’âge, les antécédents médicaux,
le sexe, l’appartenance à un canton?
36
Quelles sont les clauses essentielles du contrat
d’assurance?
37
11
Qu’est-ce qu’il ne faut pas faire en tant qu’assuré?
41
12
Quels sont les principaux droits de l’assuré?
43
13
Peut-on contester des décisions de l’assureur?
47
14
A qui s’adresser quand on rencontre un problème
avec son assureur maladie?
48
15
Comment choisir sa franchise?
51
16
Les assurances complémentaires sont-elles
bien nécessaires?
54
4
5
6
7
8
9
10
78
17
Qu’est-ce qui devrait nous faire fuir un assureur
maladie?
58
18
Comment, très pratiquement, changer d’assurance?
65
19
Quels sont actuellement les meilleurs assureurs?
67
20
Comment responsabiliser les assurés?
69
21
Peut-on (encore) “soigner” l’assurance maladie?
72
Introduction
9
L’assurance1 est de toute façon illusion; il
n’y a que le sinistre qui soit réel. Le contrat
d’assurance a un objet virtuel: la couverture
d’un risque. Aussi longtemps que le risque
assuré ne se réalise pas – maladie, accident,
incendie, décès, etc. –, l’assuré paie sa prime
sans contrepartie apparente. Est-on dès lors
bien assuré, avant que le cas d’assurance se
produise? Difficile à affirmer. Le moment de
vérité demeure le sinistre.
En assurance maladie obligatoire, on est
toujours bien assuré, dans la mesure où la
couverture est la même pour tous, quel que
soit l’assureur choisi. Encore faut-il être
convaincu que la loi – la fameuse LAMal2 –
est bonne, ce qui est le cas, comme on le
verra plus loin. Encore faut-il aussi être persuadé que notre système de santé suisse est
excellent; et il l’est. Mais qu’en est-il des
assurances complémentaires, notamment
celle qui vous permet le choix de votre médecin, de votre hôpital, de votre chambre et,
quelquefois, de vos repas! On rencontre
dans ce domaine des couvertures “gadgets”
et des couvertures intéressantes, celles-ci
demeurant cependant coûteuses.
Y a-t-il trop d’assureurs maladie? On en
dénombre aujourd’hui moins d’une centaine3,
un peu plus que de compagnies d’assurance
privées (vie et autres risques). Il n’y a donc là
rien d’extraordinaire. D’ailleurs, le nombre des
L’assurance est un
système de répartition
sur un grand nombre de
personnes de la perte
financière présumée
résultant de la
survenance d’un risque
1
L’assurance maladie
est régie depuis le 1er
janvier 1996 par une
nouvelle loi (LAMal en
abrégé)
2
Schématiquement on
peut distinguer les
anciennes caissesmaladie “mammouth”
(comme Helsana,
Chrétienne Sociale,
Concordia) des
modernes de taille plus
réduite (telles
qu’INTRAS, Sanitas,
Groupe Mutuel,
ASSURA); deux
assureurs en vue sont
en bonne voie de
“réorganisation” pour
garantir leur survie:
SUPRA et Wincare
3
10
anciennes caisses-maladie, appelées assureurs maladie depuis l’entrée en vigueur de la
LAMal en 1996, se réduit régulièrement, surtout par fusion. Elles ne seront certainement
plus qu’une vingtaine à survivre d’ici dix ans.
A moins qu’une “étatisation” de l’assurance
maladie obligatoire n’intervienne auparavant.
Si la couverture de l’assurance obligatoire
est identique, les assureurs, eux, sont très
différents les uns des autres, par leur histoire,
leur taille, leur philosophie d’entreprise, les
caractéristiques de leurs assurés.
Dans le domaine de la santé, il en va du
choix de son assureur comme de celui de son
médecin: totalement irrationnel. Cependant le
consommateur se réveille. La modeste
prétention de cet opuscule est de guider
avec entrain l’assuré dans le dédale de
l’assurance maladie.
1 - Quel prix a la santé?
Les prix des
prestations des
professionnels de la
santé à la charge des
assureurs sont négociés
et fixés dans une
convention approuvée
par l’autorité
4
On dit que la santé n’a pas de prix4. Cette
affirmation peut être comprise de plusieurs
manières: notre santé est un bien très précieux; mais aussi: personne n’en connaît le
prix exact; ou encore: chaque malade est
prêt à dépenser gros pour recouvrer la santé!
Que la santé fasse partie des valeurs les
plus importantes de notre vie, personne ne le
conteste. Cependant, quelle est la proportion
de la population qui consacre le temps et
l’énergie nécessaires à la préservation de
cette valeur? Il n’est pas question ici de
clouer au pilori qui que ce soit, mais les habitudes alimentaires, le mode de vie, le comportement de l’être humain sont loin d’être
adéquats. Songeons simplement à la sédentarité, la fumée, les menus accordant aux
graisses une place de choix… La logique
voudrait donc que chacun investisse au
moins autant dans la prévention des
maladies que dans la réparation du corps, ce
qui est loin d’être le cas. Or la prévention
n’est pas au premier chef le rôle de l’Etat ou
des assureurs, mais de l’individu lui-même.
Si vraiment je possède un bien que j’estime
des plus précieux, je prends un maximum de
précautions, et même plus, pour le préserver
de toute atteinte.
C’est, comme chacun le sait, l’ensemble
des citoyens qui paient le prix de la santé;
mais le connaissent-ils vraiment? Non. Car
ce prix n’est pas seulement la prime d’assurance maladie, à laquelle s’ajoute le versement direct des franchises et participations. Il
y a encore une partie de l’impôt, servant
notamment à financer la moitié du coût des
hôpitaux publics. L’ensemble des dépenses
de santé5 doit être connu des citoyennes et
citoyens, qui ont leur mot à dire dans ce
domaine important de la politique. L’exemple
des hôpitaux dits de proximité est frappant à
cet égard: plusieurs votations populaires ont
eu lieu sur ce thème, mais à aucun moment
11
Dépenses de santé en
1998: environ 40
milliards, soit quelque
5’600 francs suisses par
personne et par an,
enfants compris.
5
12
Le TarMed est la liste
et l’évaluation uniforme
sur le plan suisse des
prestations des
médecins
6
les autorités n’ont dit clairement au corps
électoral que le maintien d’un établissement
hospitalier dans un rayon de vingt kilomètres
par rapport au domicile impliquerait une
augmentation de la prime d’assurance et des
impôts. Les enjeux qualitatifs ont un coût;
encore faut-il qu’un accroissement de la
qualité soit établi et que son prix soit calculé
et publié.
Le problème le plus épineux est que,
dans notre culture, rien n’est trop cher pour
obtenir la guérison. Cela se comprend:
l’assuré en bonne santé a toujours l’impression de payer trop de primes d’assurance,
tandis que la même personne, malade,
estime son assureur radin lorsqu’il refuse la
prise en charge
• de tel médicament non reconnu,
• des honoraires de tel médecin australien,
• des frais de telle cure de thalassothérapie,
• de l’hospitalisation dans tel hôtel-hôpital.
Actuellement, le prix de la santé est celui
que les “fournisseurs de prestations” (médecins, hôpitaux, pharmaciens, par exemple)
réclament pour leurs services. Ainsi une
grande négociation s’achève sur le tarif des
actes médicaux des médecins (le TarMed6);
la discussion est sensible car certains praticiens ne comprennent pas qu’ils doivent en
subir une baisse de revenus; en effet,
naguère, le niveau de vie souvent confortable
du médecin dictait le tarif de ses honoraires.
Quant aux hôpitaux, ils ont obtenu jusqu’ici
des assureurs des forfaits d’hospitalisation
propres à leur enlever tout souci financier,
indépendamment d’une quelconque préoccupation d’efficience.
Pour sortir de ces ambiguïtés, une seule
solution: donner aux citoyennes et citoyens
un large pouvoir de décision à la fois sur le
système de santé souhaitable et sur son prix.
Concrètement cela reviendrait à leur proposer un choix de différents systèmes de santé,
avec le coût de chaque système et la manière
de répartir ce coût. Les critères qualitatifs et
les indicateurs du niveau de santé publique
feraient partie des enjeux proposés. Des
états-généraux7 de la santé périodiques,
regroupant tous les acteurs (autorités,
consommateurs, experts, professionnels,
assureurs) permettraient de dégager les
idées forces à soumettre au souverain.
13
Les états-généraux de
la santé pourraient être
le lieu de concertation
de tous les acteurs
(patient assuré,
professionnels des
soins, assureurs,
politiciens, autorités) où,
après discussions,
seraient déterminés
pour une période limitée
le système de santé et
son coût
7