Les marcheurs de Montréal-Nord - CSSS-IUGS

Journée de la recherche
ère
en 1 ligne
Réduire les inégalités dans les trajectoires
de soins et de services.
Institut universitaire de 1ère ligne en santé et services sociaux
du CIUSSS de l’Estrie-CHUS
Les marcheurs
de Montréal-Nord
Équipe quartier
Sous-territoire de Montréal-Nord
Vendredi le 1er avril 2016
Présentée par : Danièle Fréchette, chef d’administration de programme
des services psychosociaux généraux et équipe quartier
HISTORIQUE DE L’ÉQUIPE QUARTIER
• Juin 1996 : Étude de la Ville de MontréalNord sur un territoire précis du secteur est,
recommandant des actions à long terme
diversifiées ainsi qu’une promotion et une
amélioration des services existants.
• 1998-99 : Mise sur pied d’un comité de
réflexion par la direction du CLSC de
Montréal-Nord.
HISTORIQUE DE L’ÉQUIPE QUARTIER
• Automne 1999 : Adoption par le conseil
d’administration du CLSC de Montréal-Nord
d’un principe visant à développer une
intervention basée sur l’approche milieu.
• Mobilisation des partenaires institutionnels et
communautaires autour du projet.
HISTORIQUE DE L’ÉQUIPE QUARTIER
• Mai 2000 : Les marcheurs se mettent en
action.
Une volonté d’innover et
une initiative audacieuse
pour s’adapter aux
problématiques lourdes et
complexes du quartier.
CHOIX DU TERRITOIRE
En
raison
de
caractéristiques
socioéconomiques de sa population et des
problématiques rencontrées.
• 1 km carré
• Environ 10,000 citoyens
• Sous-territoire choisi en raison des problématiques rencontrées :
Pauvreté,
sous-scolarisation,
multiethnicité,
criminalité,
toxicomanie, exclusion sociale, problématiques familiales et de
santé mentale, etc.
CHOIX DU TERRITOIRE
Données pour Montréal-Nord
Caractéristiques sociodémographiques :
• Forte densité urbaine :
• 7573 personnes au km2 à Montréal-Nord.
• Population :
•
•
•
•
85 200 (8.8% de Montréal)
20,9% (0-17 ans)
60,7% (18-64 ans)
18,4% (65 ans et plus)
CHOIX DU TERRITOIRE
• Population vivant seule : 16,1% (17,5% à Montréal)
• Minorités visibles : 32% (25% à Montréal)
• Immigrants : 32,6% (30,7% à Montréal)
• Nouveaux arrivants : 7,9% (7,5% à Montréal)
CHOIX DU TERRITOIRE
Caractéristiques socio-économiques :
• 15 ans et plus sans diplôme secondaire : 35,4%
(21,5% à Montréal)
• Taux d’emploi : 48,4% (58% à Montréal)
• Taux de chômage : 12,05% (8,8% à Montréal)
• Population de 15 ans et plus vivant sous le seuil du
faible revenu après impôt : 29% (22% à Montréal)
CHOIX DU TERRITOIRE
• Familles vivant sous le seuil du faible revenu après
impôt : 22,8% (16,6% à Montréal)
• 0-5 ans vivant sous le seuil du faible revenu après
impôt : 47,1% (29,7% à Montréal)
CHOIX DU TERRITOIRE
Indicateurs santé* :
• Espérance de vie à la naissance :
• Hommes : 76,3% (77,3% à Montréal)
• Femmes : 80,9% (82,5% à Montréal)
• Espérance de vie en bonne santé :
• Hommes : 63,5% (65,5% à Montréal)
• Femmes : 65,4% (67,3 à Montréal)
*Source : Recensement 2006 / Planification stratégique 2010-2015 CSSSAM-N – 21 décembre 2012.
Violence conjugale : En 2012, le PDQ 33 est le 1er quant
au volume d’événements (513 vs une moyenne de
150).
COMITÉ DE PILOTAGE DEVENU COMITÉ DE
SUIVI
• Composé de partenaires concernés.
• Influencer la pratique de l’équipe quartier.
• Influencer leur propre réseau.
• Espace de réflexion.
• Collaborer au développement du milieu.
APPROCHE MILIEU : INTERVENTION DE
PROXIMITÉ
Volonté du conseil d’administration : Apporter une
réponse appropriée à une population méfiante et
marginalisée.
• Aller dans les milieux de vie.
• Créer des liens avec les personnes difficiles à
rejoindre, et le réseau élargi.
• Intervenir de
détérioration.
façon
proactive
pour
éviter
la
APPROCHE MILIEU : INTERVENTION DE
PROXIMITÉ
• Rétablir les ponts entre les citoyens et les
acteurs offrant des services.
• Offrir des services adaptés aux besoins du
milieu.
• Favoriser l’empowerment et l’engagement
du citoyen et de son réseau.
• Développer une pratique professionnelle
complémentaire.
APPROCHE MILIEU : INTERVENTION DE
PROXIMITÉ
• Faire appel et soutenir les compétences du
milieu.
• Intervenir en partenariat.
• Influencer les pratiques des partenaires et
du CIUSSS.
UNE ÉQUIPE QUARTIER
Des marcheurs visibles, accessibles et
disponibles.
Avec un souci d’éducation.
2 techniciens en travail social
1 infirmière
VISIBILITÉ, ACCESSIBILITÉ,
DISPONIBILITÉ
• Développer des stratégies diversifiées pour
rejoindre nos clientèles vulnérables et
méfiantes.
• Créer des moments d’opportunité pour
rencontrer nos clientèles.
• Tisser des liens de collaboration avec nos
partenaires.
STRATÉGIES D’INTERVENTION
• Porte-à-porte.
• Visite des commerces et institutions
• Tournée des organismes communautaires.
• Tournée des parcs.
• Participation à des activités et fêtes
citoyennes.
STRATÉGIES D’INTERVENTION
• Présence dans les rues aux heures
stratégiques.
• Visite des écoles.
• Visite du PDQ (poste de quartier – police).
• Visite des résidences pour personnes âgées.
STRATÉGIES D’INTERVENTION
• Participation aux événements de santé
publique.
• Offre de camps d’été.
• Réponse aux besoins de base.
• Participation à des journées d’étude, etc.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
Illustration par différents cas cliniques.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Par leur visibilité, accessibilité et disponibilité
En sortant d’une rencontre, les marcheurs croisent sur le palier un
client connu (67 ans). Ce client affirme que tout va bien. Il a
quelques problèmes de santé mais sans plus.
• Douleur à la poitrine, difficulté à respirer, fumeur de
longue date.
• Refus de consulter.
• Accompagnement à l’hôpital
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Par du porte-à-porte
Dépistage d’une famille nucléaire (2 A et 2 E) au bord de
l’éclatement qui ne sait plus par quel bout aborder ses
problèmes.
• Rencontres individuelles et familiales.
• Mobiliser le père pour suivi en SMA.
• Mobiliser la mère pour se rendre dans une ressource de
la communauté.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Par du porte-à-porte (suite)
• Sensibiliser l’école à la réalité des
enfants.
À long terme : Le jeune demande conseil et
évite de se retrouver dans un environnement
criminalisé.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Une référence de la Banque nationale
Appel de la banque concernant une dame de 92 ans
accompagnée d’une personne se disant son comptable. Elle
voulait retirer 50 000$ de son compte et déposer cette somme
dans le compte du comptable. La direction a rencontré la dame
et ses réponses semblaient confuses et incohérentes. Crainte
d’abus financiers sur celle-ci.
• Refus de recevoir de l’aide.
• Constat d’importants problèmes cognitifs qui justifiaient un
changement de milieu de vie.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Une référence de la Banque nationale (suite)
• Mise en place d’un filet de sécurité autour de la dame
(voisinage et famille).
• Accompagnement à l’hôpital pour évaluation gériatrique.
• Plainte à la Commission des droits de la personne.
• Référence au SAPA.
• En dernier lieu, hébergement permanent.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Une référence du PDQ
Le frère de M. (72 ans) contacte l’agent sociocommunautaire du
PDQ. Il s’inquiète de l’état de santé mentale de son frère ainsi
que d’un risque d’abus financier. La famille ne veut pas
s’impliquer.
• Réception d’un montant important d’argent.
• Dépenses en bijoux, voitures, acompte sur l’achat d’une
nouvelle maison.
• Isolé, milieu criminogène autour de lui.
• Refus de service.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Une référence du PDQ (suite)
• Création de liens de confiance.
• Récupération rapide des sommes.
• Ouverture d’un dossier au GACO pour évaluation
médicale.
• Implication de l’équipe SIV en SMA.
• Refus de service à nouveau, fermeture du dossier SIV.
• Négociations avec M. et le SIV et reprise des services.
• Hospitalisation et collaboration de l’hôpital pour évaluation
médicale personnalisée et mise en place de service par
infirmière pour prise de médication.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Un milieu qui se mobilise
Référence d’une école, l’implication de l’OMH, l’implication de
la DPJ (famille mono et 7 enfants).
• Négligence envers les enfants/Sécurité.
• Taux d’absentéisme important à l’école.
• Infestation de coquerelles/Insalubrité.
• Refus de services suite à une naissance.
• Maman épuisée.
• Inquiétudes du milieu.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Un milieu qui se mobilise (suite)
• Accompagnement de l’OMH pour signalement à la DPJ.
• Accompagnement de la locataire pour désinfection du
logement.
• Collaboration avec Mme pour la maintenir active dans
son suivi avec la DPJ.
• Relocalisation de la famille dans un 7 1/2.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Un milieu qui se mobilise (suite)
• Acceptation de l’aide d’une auxiliaire.
• Évaluation santé : tumeur au cerveau et anémie sévère.
• Évaluation : déficience légère.
DES MARCHEURS QUI CONTRIBUENT À
L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET SERVICES
• Des réalisations avec la communauté en lien
avec les besoins des citoyens.
• Une soirée d’information pour préparer la période des
déménagements (Santé Publique, CSSSAMN,
arrondissement).
• Mise sur pied d’un groupe d’entraide.
• Mise sur pied d’un groupe AA.
• Activités de loisirs pour nos jeunes.
• Mobiliser les citoyens à participer à certains activités.
• Pairage.
QUELQUES CHIFFRES
En 2014-2015 :
• 292 adultes rejoints, 129 enfants, 65 familles.
• 2316 interventions en personne.
• 224 nouveaux clients.
• 727 interventions avec les partenaires
externes.
• 416 interventions avec les partenaires
internes.
• 20 collaborations dans dossiers DPJ.
QUESTIONS?