La cartographie des risques en balnéothérapie - CCLIN Paris-Nord

La cartographie des risques en
balnéothérapie un outil de la gestion des
risques en hygiène en SSR
Dr Isabelle Verheyde : Praticien anesthésiste réanimateur CH Roubaix
Directrice médicale Réseau santé qualité
Journée régionale d’information et de prévention du risque infectieux en SSR
Le 7 octobre 2014
Enquête de la DREES, 2005 et 2010
- FREQUENCE :
-Environ 10% des patients hospitalisés
présentent des événements indésirables graves
(EIG) liés aux soins (et non à leur maladie)
GRAVITE
-8ème cause de mortalité aux USA
- EVITABILITE :
-30 à 50% sont évitables
Risque médicamenteux
Risque Inf. nosocomiales
Erreurs de diagnostic….
½ en chirurgie
- COUT :
-2 à 4% des dépenses de santé
* Institute of medicine : To err is human : building a safer health system, dec 1999
Principaux risques évitables
• Acte invasif ou intervention chirurgicale :
1.7/1000JH
• Evènement Indésirable lié à un produit de
santé(médicament ou DMI) :
1.1/1000JH
• Infections associées aux soins : 0.9/1000JH
Risques lié
liés aux soins
Définitions (1)
Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010
Constitue
un événement indésirable associé aux soins tout
incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors :
de la réalisation d’un acte de prévention
d’une investigation
d’un traitement
Risques lié
liés aux soins
Définitions (2)
Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010
La
gestion des risques associées aux soins vise à prévenir
l’apparition d’événements indésirables associés aux soins et,
en cas de survenance d’un tel événement,
à l’identifier,
à en analyser les causes,
à en atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le
patient,
et à mettre en œuvre les mesures permettant d’éviter qu’il se
reproduise.
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Identifier les risques
• A posteriori : les événements indésirables
survenus, avérés.
Répertoriés à partir des signalement via les FEI,
les systèmes des vigilances, etc. Une approche
réactive consiste alors à mettre en place des
actions correctives.
• A priori: les événements redoutés, potentiels, les
vulnérabilité.
Une approche préventive ou anticipative rend
possible leur identification, puis la mise en place
d’actions de prévention et l’évaluation de leur
efficacité.
Identification des risques à priori
• Prévenir le risque avant qu’il n’arrive
▫ Cartographie des risques dans les secteurs et
situations identifiés:
▫ L’analyse de scénario
▫ Accréditation des praticiens spécialités a risque
(interventionnelles)
▫ Les démarches de fiabilité humaine : les check list
Objet de la cartographie
• Identifier toutes les causes de risques
– Risques potentiels (a priori) et risques avérés (a posteriori)
– Pour les patients, l’entourage, les professionnels,
l’organisation…
– De l’« ordinaire » aux faits exceptionnels
Vision transversale et globale des risques dans la structure
• Recenser les réponses déjà en place
Faire le lien avec les démarches Qualité Gestion des risques
• Définir un plan d’actions d’amélioration
Objectifs, méthode, indicateurs
Elaborer un outil opérationnel de gestion des risques par
l'analyse, l’évaluation et le suivi de l’organisation et des
pratiques
Méthode d’élaboration
• Constitution d’un groupe pluridisciplinaire
▫ Tous les métiers intervenant dans le parcours patient
doivent être inclus et les personnels extérieurs
(techniques, administratifs)
• Information des instances et du personnel
▫ Pour l'implication de la Direction et une imprégnation de
la culture sécurité gestion des risques
• Analyse des processus
▫ Concernés dans le périmètre d’application de la
cartographie
• Réponse pour chaque critère
▫ Basée sur l’expérience des professionnels et usagers
• Élaboration du plan d’action
▫ Priorisation par rapport à la maîtrise du risque
l’ approche a priori
• Réaliser un diagnostic exhaustif des risques sur
un processus (de soins)
• Identifier les situations à risques ou
dangereuses
• Identifier les conséquences redoutées et leur
gravité (accidents, incidents, EI)
• Sécuriser le processus
Criticité 16
Matrice Criticité / Perception de la
maîtrise du risque
Risques
majeurs
12
Ri
sq
ue
sà
Limite de
contrôle
8
4
su
rv
eil
ler
Limite de
confiance
Risques
sous
contrôle
1
2
3
Baisse du niveau de maîtrise
4
Un exemple en balnéothérapie
• Présence de pseudomonas aeruginosa dans
l’eau
▫ Fermeture du centre mise en place d’actions
d’amélioration
▫ Causes possibles de contamination
• l’eau (distribution, alimentation, évacuation des
eaux usées, qualité del’eau),
• matériel et locaux, circuit du linge, patient,
personnel
• l’organisation autour de la balnéothérapie.
La réalisation d’une cartographie
des risques en balnéothérapie
L’identification d’un groupe de travail interne aux
services concernés , composé de personnes
volontaires et représentatives des personnels et
des services (soignants et administratifs)
• Groupe pluridisciplinaire en établissement
▫
▫
▫
▫
kinésithérapeutes, médecins,
hygiénistes, aides-soignantes,
aides-malades,
équipes assurant le nettoyage, les contrôles de
constantes, la maintenance
15
Groupe de travail CLIN Limousin EPSILIM juin 2011
JOURNEE REGIONALE
D’INFORMATION
PREVENTION
DU RISQUE INFECTIEUX
EN SSR
16
Groupe de travail CLIN Limousin EPSILIM juin 2011
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Groupe de travail CLIN Limousin EPSILIM juin 2011
Formaliser la cartographie
Cartographie des risques – La cotation
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Cotation des risques et hiérarchisation
1 = On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec
exercices et formations, veille, contrôle,
amélioration continue, etc.
Niveau de
maîtrise
2 = On a tout prévu : plans d’actions en place avec
indicateurs, etc.
3 = On est en alerte : des actions mais
insuffisantes, etc.
4 = On découvre le risque : aucune action mise en
place – études en cours – actions inefficaces, etc.
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Cotation des risques et hiérarchisation
Probabilité
d’occurrence
Gravité
1 = Rare : une fois par an
2 = Occasionnel : deux à trois fois par an
3 = Souvent une fois par mois
4 = Quotidien une fois par semaine
1 = Mineure - sans dommage
2 = Moyenne - dommage modéré, risque non
vital
3 = Elevée - dommage important
4 = Très élevée - irréversibilité du dommage,
risque vital
Criticité = Probabilité d’occurrence * Gravité
(comprise entre 1 et 16)
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Calendrier
• Information des équipes :
• Constitution du groupe projet :
• Réunions de travail :
• Présentation des résultats de la cartographie :
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Elaborer la grille de risques
• En réunion :
•
•
•
•
•
•
•
•
Echanges avec les professionnels
Décrire chaque aspect
Déterminer les risques
Déterminer les causes possibles (a priori et a
posteriori)
Coter les risques : probabilité d’occurrence,
gravité, criticité
Identifier les barrières de sécurité déjà en
place Politiques, programme, actions, …
Coter le niveau de maîtrise
Déterminer les actions à mettre en œuvre
Résultats attendus de la démarche
• Amener les professionnels à avoir une
réflexion sur la thématique abordée
• Communication pluriprofessionnelle
• Evaluer en permanence les pratiques
grâce à la cartographie
• Aboutir à des solutions opérationnelles