Epreuve d`admission et fonctionnelle TIR à l`ARC
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Epreuve d`admission et fonctionnelle TIR à l`ARC
Epreuve d’admission et fonctionnelle TIR à l’ARC Sportifs avec un handicap physique Nom et prénom du candidat sportif : o o Homme Femme Adresse : Date et lieu de naissance : Numéro de licence LHF : Test d’admission Veuillez entourer la classe médicale : Amputés : A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 IMC : C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 Chaise roulante : W1A W1B W1C W2 W3 W4 W5 W6 Les autres : L1 L2 L3 L4 L5 L6 Non éligible : NE Remarques : Nom et signature du médecin de la fédération : Signature du sportif : Date : LHF ASBL – Quai de Brabant 20 – 6000 Charleroi – www.handisport.be – [email protected] - 071/48.99.90 Epreuve d’admission et fonctionnelle TIR à l’ARC Epreuve fonctionnelle Veuillez entourer la classe fonctionnelle STANDING ARST WHEELCHAIR ARW1 ARW1c ARW2 Remarques : Status Veuillez entourer le statut : Bn - Br - Bc En cas de Bn ou Br : date pour revoir le sportif : Nom et signature du classificateur : Signature su sportif : Date : LHF ASBL – Quai de Brabant 20 – 6000 Charleroi – www.handisport.be – [email protected] - 071/48.99.90