unité 8 la physiopathologie de l`appareil réno

DEPARTEMENT DES SCIENCES FONCTIONNELLES
PHYSIOPATHOLOGIE
Rue Tudor Vladimirescu, 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085
Année universitaire 2014-2015
UNITÉ 8
LA PHYSIOPATHOLOGIE DE L’APPAREIL RÉNO-URINAIRE (II)
Plan de cours:
I. Les néphropathies tubulo-interstitielles
II. Les néphropathies vasculaires
III. La lésion rénale aiguë
I. LES NÉPHROPATHIES TUBULO-INTERSTITIELLES
Définition: des affections rénales, aiguës ou chroniques, déterminées par la lésion prédominante
des tubes et/ou de l’interstice rénal
Classification:
Selon LA PRÉDOMINANCE des lésions:
affection prédominante TUBULAIRE, d’étiologie ischémique ou toxique, appelée nécrose
tubulaire aiguë (NTA)
affection prédominante INTERSTITIELLE, d’étiologie infectieuse, métabolique, induite par les
médicaments, médiée par l’immunité, les hémopathies malignes, appelée néphrite tubulointerstitielle (NTI)
Selon l’ÉVOLUTION:
Les néphropathies tubulo-interstitielle AIGUËS début brusque et évolution possible
vers la lésion rénale aiguë (LRA; ancien nom: insuffisance rénale aiguë) inclus:
A. La nécrose tubulaire aiguë
B. Les néphrites tubulo-interstitielles aiguës
Les néphropathies tubulo-interstitielles CHRONIQUES
début insidieux et évolution
possible vers la maladie rénale chronique (M,CR ancien nom: insuffisance rénale
chronique)
inclus:
C. Les néphrites tubulo-interstitielles chroniques
A. La nécrose tubulaire aiguë (NTA)
a) Définition: la suppression AIGUË, COMPLETE et POTENTIELLEMENT REVERSIBLE de la fonction
rénale d’excrétion due la nécrose de l’épithélium tubulaire rénal:
C’est la cause principale de lésion rénale aiguë
Représente 50% des cas de lésion rénale aiguë chez les patients hospitalisés!
b) Étiologie:
1. NTA ischémique
Caractéristiques:
l'épithélium tubulaire est endommagé par l’ischémie sévère et prolongée lors
o des états de choc l’hypotension artérielle ex., le choc hypovolemique ou le choc
septique (la cause principale chez les patients critiques)
o des néphropathies vasculaires avec affectation rénale diffuse: HTA maligne, microangiopathies thrombotiques
La nécrose tubulaire est focale et prédominante au niveau du tubule contourné proximal (TCP)
et le segment ascendant épais de l'anse de Henle
1
2. NTA néphrotoxique
Caracteristiques:
L’épithélium tubulaire est endommagé sous l`action directe des toxines endogènes et
exogènes car le rein peut les concentrer au niveau tubulaire
La nécrose tubulaire est étendue et prédominante au niveau du TCP
Causes:
L’exposition de l'épithélium tubulaire aux toxines ENDOGÈNES:
pigments formation des cylindres pigmentaires (content en fer toxique pour l'épithélium
tubulaire) composés de
l’hémoglobine résultée des hémolyses pathologiques, des accidents transfusionnels, des
intoxications par des champignons
la myoglobine: résultée de la rhabdomyolyse du syndrome d’écrasement, de
l’électrocution, l’effort excessif, des convulsions sévères
chaînes légères des immunoglobulines dans le myélome multiple
acide urique dans la goutte, le syndrome de lyse tumorale
L’exposition de l'épithélium tubulaire aux toxines EXOGÈNES:
substances radiologiques de contraste
la cause principale chez les patients vieux
hospitalisés
médicaments néphrotoxiques:
antibiotiques aminoglycosides, tétracyclines
chimiothérapiques cisplatine
antifongiques amphotéricine
solvants: CCl4
sels des métaux lourds: HgCl 2
Observation!
TCP est le segment tubulaire le plus sensible l'ischémie respectivement, aux néphrotoxines en raison
des suivants facteurs favorisants:
grande surface de réabsorption tubulaire
capacité de concentration tubulaire des toxines
la présence des systèmes de sécrétion active de substances organiques (y compris les médicaments
néphrotoxiques)
taux élevé de métabolisme et de consommation d'O2
Le risque d`apparition de la NTA au niveau du TCP est augmenté:
chez les personnes âgées
chez les patients ayant une maladie rénale préexistante, le diabète sucré ou exposition récente
d'autres agents néphrotoxiques
en présence de la déplétion de volume
c) Pathogenèse:
la base de la NTA ischémique et toxique il
processus distincts qui s’amplifient
réciproquement dans la détermination de la sévérité de la maladie:
1. Les troubles HÉMODYNAMIQUES
Mécanisme PATHOGÉNIQUE vasoconstriction INTRARÉNALE intense causée par:
l'activation de mécanisme de rétroaction tubulo-glomérulaire
production excessive de
l'angiotensine II (AII) qui un puissant effet vasoconstricteur, au niveau de l'artériole efférente,
mais aussi au niveau de l'artériole afférente
la lésion de l`endothélium vasculaire avec augmentation de la production de ET-1 et la baisse de
la production de NO et PGI2
Conséquences:
diminution de FSR (30-50% de la normale)
2
rédistribution du FSR de la corticale vers la médullaire interne sous l'effet de l’AII (diminution du
flux sanguin dans la corticale et la zone médullaire externe)
diminution du DFG (oligurie) et l’altération des fonctions tubulaires (TCP l’anse de Henle)
2. Les lésions des CELLULES EPITHELIALES TUBULAIRES
Mécanisme PATHOGÉNIQUE:
I. L’ischémie déterminée par la perte de polarité cellulaire de la pompe Na+/K+ qui se
redistribue de la face basale latérale vers le pôle apical
augmentation de la réabsorption de
Na+ et la diminution de la charge de Na+ au niveau de la macula dense active la production de
l'AII (par le mécanisme de rétroaction tubulo-glomérulaire)
II. L'ischémie entraîne la libération de cytokines proinflammatoires
réponse
inflammatoire qui peut être exacerbée lors de la reprise de la perfusion par l’afflux des cellules
inflammatoires qui induisent les lésions de reperfusion
III. Sous l'action de cytokines inflammatoires et/ou l`action directe des néphrotoxines se produit la
lésion et le détachement des cellules de l`épithélium tubulaire
formation dans la lumière
tubulaire des cylindres cellulaires
IV. L`obstruction de la lumière tubulaire va déterminer l`augmentation rétrograde de la pression
hydrostatique dans la capsule Bowmann
DFG oligurie
Conséquences (Fig. 1):
Lésion tubulaire réversible
élimination des cellules nécrotiques et des cylindres
intratubulaires avec la régénération des cellules tubulaires (ré-épithélialisation) sous l'action
des cytokines
des facteurs de croissance produites par les cellules tubulaires et
inflammatoires
Lésion tubulaire irréversible la nécrose des cellules épithéliales et la rupture de la membrane
basale (appelé tubulorrhexis), avec la rétrodiffusion totale et non-sélective de l'urine
primaire responsable de l`oligurie et l'augmentation de la pression hydrostatique interstitielle
qui amplifie la lésion tubulaire par l'œdème péritubulaire qui, son tour, va aggraver l'ischémie
Baisse
du DFG
Vasoconstriction
de l'artériole
afférente
Lésion
ISCHEMIQUE
ou TOXIQUE
Œdème
PERITUBUL.
Rétrodiffusion
TOTALE et
NON-SELECTIVE
Obstruction
TUBULAIRE
Figure 1 Nécrose tubulaire aiguë: causes et conséquences.
(Modifié après: https://www.studyblue.com/notes/note/n/chapter-26-acute-renal-failure-and-chronic-kidney-disease/deck/5967283)
B. Les néphrites tubulo-interstitielles (NTI)
Définition: group d’affections rénales aiguës ou chroniques
étiopathogenèse différente
caractérisées par:
œdème interstitiel et infiltrat avec des neutrophiles ou des éosinophiles dans les formes
AIGUËS, avec possibilité d'évolution vers la NTA
3
fibrose interstitielle, atrophie tubulaire étendue et infiltrat avec des mononucléaires dans
les formes CHRONIQUES, avec la possibilité d'évolution vers la MCR
Etiologie: les causes des NTI sont présentées dans le Tableau 1.
Tableau 1. Les causes des NEPHRITES TUBULO-INTERSTITIELLES.
Catégorie
1. Infectieux
2. Induite par les
médicaments/toxique
3. Médiée par
l’immunité
4. Des hémopathies
malignes
5. De cause
métabolique
6. Vasculaire
Cause
Bactéries : E. coli, Proteus, Klebsiella, staphylocoques, streptocoques,
Campylobacter, Yersinia, Légionnelle
Virus : cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr, herpès simplex, le virus de
l’hépatite C, le virus SIDA
Autres agents infectieux : leptospire, mycobactérie, mycoplasme,
rickettsie, chlamydia
Antibiotiques : céphalosporines, pénicillines, sulfonamides, quinolones,
macrolides, rifampicine
AINS
Diurétiques: thiazidiques, furosémide, triamtérène
Analgésiques : phénacétine, acétaminophène, codéine, aspirine
consommation journalière combinée plus de ans
Acid aristolochique: suppléments nutritionnels chinois pour le contrôle du
poids
Le rejet du transplant rénal
La néphropathie du myélome multiple (l’élimination des chaînes légères
des Ig)
La néphropathie urique
La néphropathie hypercalcémique (néphrocalcinose)
La néphropathie oxalique
La néphropathie aiguë phosphatémique
La néphropathie hématies falciformes
Manifestations CLINICO-BIOLOGIQUES:
1. Polyurie, nycturie
2. Perte de sodium, potassium, calcium, bicarbonates, phosphates, acides aminés
3.
4.
5.
6.
7.
par des
défauts sélectifs de la fonction de réabsorption/sécrétion tubulaire
Acidose métabolique par l’altération de la fonction d’acidification de l’urine
Protéinurie tubulaire caractérisée par:
protéinurie modérée (< g/jour)
élimination aiguë de protéines poids moléculaire (PM) petit (< 25 000 D): ß-1, ß-2 et -1microglobulines
non détectable avec des bandelettes (qui détectent seulement l’albuminurie)
La présence de la leucocyturie et des cylindres leucocytaires (dans l’étiologie infectieuse)
bactériurie (dans les formes aiguës)
L’absence de l’hypoprotéinémie et des œdèmes
L’absence de l’HTA sévère
LES NEPHRITES TUBULO-INTERSTITIELLES D'ORIGINE INFECTEUSE LES PYELONEPHRITES
Définition: inflammations du parenchyme (tubules rénaux et interstice) et du bassinet du rein
Classification ETIOPATHOGENIQUE:
pyélonéphrite aiguë (PNA) infection bactérienne l'origine dans le tractus urinaire supérieur
pyélonéphrite chronique (PNC) étiologie complexe dans laquelle les infections bactériennes
s’associent aux facteurs prédisposants qui favorisent la récurrence des épisodes aigues
4
Les facteurs PREDISPOSANTS:
l'obstruction rénale et la stase rénale: calculs rénaux, adénome de la prostate, etc.
le reflux vésico-urétéral: incompétence de la valve vésico-urétérale qui permet le reflux de
l'urine de l'uretère dans le bassinet du rein, qui peut être:
congénitale (chez les enfants)
acquise (chez les adultes): vessie neurogène
le reflux intra rénal le reflux de l'urine partir du bassinet dans le parenchyme rénal
1. La pyélonéphrite AIGUË (PNA)
Etiologie:
bactéries Gram négatives l’origine intestinale: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonoas dans 80% des cas!
bactéries Gram-positives les staphylocoques, Streptocoques fécales
mycobactéries, fungi et des virus chez les sujets immunodéprimés
Les facteurs PRÉDISPOSANTS:
lésions rénales préexistantes OBSTRUCTION STASE REFLUX
âge 40 ans
sexe
manœuvres instrumentales: la sonde vésicale, l'endoscopie
grossesse par:
la dilatation et le relâchement de l'uretère
le relâchement de muscle lisse vésical et urétéral due l'augmentation du niveau de
progestérone
obstruction partielle due l'augmentation des dimensions de l'utérus
diabète sucre par:
susceptibilité accrue aux infections
vessie neurogène
immunosuppression, l'immunodéficience
Mécanisme PATOGENIQUE:
Il ya deux façons par lesquelles les bactéries entrent dans le rein:
infection des voies urinaires infection ascendante (la plus courante)
infection du sang
infection hématogène (par exemple. la septicémie, l'endocardite
infectieuse)
l'infiltrat leucocytaire du bassin, des calices et de la médullaire rénale
foyers inflammatoires
ces niveaux, œdème rénal et urine purulente
dans les infections graves se produisent: des abcès médullaires et corticaux avec l’affectation
primaire des tubules, nécrose papillaire, pyonéphrose risque de lésion tubulaire aiguë (NTA)
la guérison prend place avec la formation de tissu cicatriciel, la fibrose, l’atrophie tubulaire
la
progression vers la pyélonéphrite chronique (PNC) si PNA est récurrente.
Les manifestations CLINIQUES:
état général altéré fièvre, frissons, céphalée, douleurs lombaires
symptômes d'irritation de la vessie dysurie, pollakiurie
l'examen de l’urine leucocyturie avec les cylindres leucocytaires, bactériurie, pyurie
Pronostic: favorable sous traitement antibiotique
2. La pyélonéphrite CHRONIQUE (PNC)
Définition: l'inflammation rénale persistant ou récurrente qui détermine des lésions cicatricielles
au niveau des deux reins
5
Les formes cliniques:
La néphropathie de reflux: la forme clinique chez les enfants évolution vers MCR
La PNC obstructive: forme clinique chez les adultes
évolution vers l'atrophie rénale ou MCR
Mécanisme PATHOGÉNIQUE processus inflammatoire chronique qui provoque la sclérose
interstitielle rénale, l’atrophie tubulaire, des lésions cicatricielles et déformations des calices
et du bassinet du rein responsables pour:
L’altération de la capacité de concentration et dilution de l'urine
L’évolution vers MCR, en présence de l’uropathie obstructive ou du diabète sucre
Manifestations CLINIQUES:
les conséquences des lésions des segments médullaires du néphron (l'anse du Henle et le tube
collecteur):
perte de la capacité de concentration et de dilution de l'urine POLYURIE+ ISOSTHENURIE
altération de l`acidification de l'urine des URINES ALCALINES
les conséquences des lésions des segments corticaux du néphron (tubules proximal et
distal)
réduction de la réabsorption tubulaire du Na+ et du glucose
DIURÈSE OSMOTIQUE
GLYCOSURIE
réduction de la réabsorption tubulaire des AA AMINOACIDURIE (tardivement)
affectation glomérulaire (tardive) avec:
PROTÉINURIE
HTA sévère qui contribue la progression de la maladie
évolution vers MCR
II. LES NÉPHROPATHIES VASCULAIRES
Définition: l’affection vasculaire est SECONDAIREMENT rencontrée dans les affections RENALES
glomérulaires et tubulaires, mais aussi dans les affections SYSTEMIQUES comme les vasculites et
l’HTA (qui est la foi la cause et la conséquence des lésions rénales).
1. La sténose D’ARTERE RENALE
Définition: obstruction uni/bilatérale de l’artère rénale, avec la diminution du flux sanguin rénal et
HTA chronique rénale vasculaire
Etiologie:
l'athéromateuse d’une artère rénale thrombose consécutive (70% des cas) chez les personnes
âgées avec diabète sucré
la dysplasie fibromusculaire de la tunique moyenne (30% des cas) chez des jeunes femmes
Mécanisme PATOGENIQUE: l’activation du système rénine-angiotensine-ALDO du côté du rein
affecté, avec la rétention de sodium
Conséquences:
rétention hydrosaline mineure quand seulement un rein est affecté, le rein fonctionnel en
prenant la tâche de celui-ci
risque d’œdème pulmonaire aigu chez les patients ayant un seul rein fonctionnel
2. La néphroangiosclérose BENIGNE
Définition: la sclérose des artérioles et de petites artères rénales avec l’ischémie focale du
parenchyme vascularisé par les vaisseaux étroits
Les facteurs FAVORISANTS: l’âge avancée, la race noire, des défauts génétiques, la présence du
diabète sucré et leur combinaison, même dans l’absence de l’hypertension artérielle.
Le mécanisme PATHOGENIQUE: l’étrécissement du lumen de petites artères et des artérioles par des
dépôts hyalins secondairement l’extravasation des protéines au niveau de l’endothélium lésé
Conséquences:
artériosclérose avec glomérulosclérose
6
des foyers d’atrophie tubulaire et de la fibrose interstitielle
3. La néphrosclérose de L’HYPERTENSION MALIGNE
Définition: néphrosclérose accélérée associe HTA maligne
Etiologie: HTA bénigne préexistante (seulement dans 5% des cas), la maladie chronique de reins
(ex., glomérulonéphrite, néphropathie de reflux)
Le mécanisme PATHOGENIQUE:
l’augmentation de la perméabilité de petites artères et des artérioles pour le fibrinogène et
d’autres protéines
la nécrose des cellules endothéliales
la thrombose intravasculaire secondaire l’adhésion plaquettaire l’endothélium lésé
la lésion caractéristique est la nécrose fibrinoïde des parois vasculaires
Conséquences: l’ischémie des artérioles afférentes mène
l’activation du système rénineangiotensine-ALDO avec l’aggravation de la vasoconstriction intra-rénale et de l’hypertension par
la rétention hydrosaline.
III. LA LESION RENALE AIGUE (LRA)
A. Définition: suppression BRUSQUE, COMPLETE et POTENTIELLEMENT RÉVERSIBLE des
fonctions rénales:
D`EXCRETION avec:
augmentation rapide des catabolites azotés: créatinine
urée
acide urique (rétention
azotée/azotémie)
oligo-anurie
De REGULATION avec:
altérations de l'équilibre hydro-électrolytique
altérations de l'équilibre phosphocalcique
altérations de l'équilibre acido-basique
retenir!
Le terme lésion rénale aiguë (Acute Kidney Injury, AKI) remplacé le terme d'insuffisance rénale
aiguë utilisé antérieur parce qu’il définit le mieux la variété des lésions rénales qui peuvent être inclues
dans cette catégorie, de changements minimales de la fonction rénale jusqu’à l’insuffisance rénale
sévère
B. Classification
a) Classification ETIOPATOGENIQUE:
1. Lésion rénale aiguë PRÉRÉNALE (azotémie prérénale)
Définition:
DFG détermine la diminution de la pression de perfusion rénale (= ischémie
rénale)
Cause:
Hypovolémie causée par la perte de fluides:
par voie cutanée: sueurs profuses
par voie rénale: diabète insipide, diabète sucre non-contrôlé, abus de diurétiques
par voie digestive: vomissements, diarrhée, fistules
par hémorragies trauma, saignements gastro-intestinales, post-partum
Séquestrations de liquides
pancréatite aiguë: dans l’espace retropéritonéal
obstruction intestinale: les anses obstruées
brûlures: plasma dans les phlyctènes
hématomes rétro péritonéaux
7
Les états de choc circulatoire avec hypotension sévère
Observation!
LRA peut aussi se produire chez les patients atteints de la maladie rénale chronique (MCR), dans les
conditions d’un stress supplémentaire sur le fond d’un rein avec fonction marginale.
2. Lésion rénale aiguë INTRARÉNALE/INTRINSEQUE (azotémie rénale)
Définition: DFG en raison de l'altération de la structure rénale
Causes:
Nécrose tubulaire ISCHEMIQUE l'ischémie rénale décrites ci-dessus = tous les causes
d`azotémie prérénale
Nécrose tubulaire TOXIQUE
les effets néphrotoxiques des pigments (hémoglobine,
myoglobine) et certains médicaments (aminoglycosides), substance de contraste, solvants
organiques, etc.
Néphropathies VASCULAIRES AIGUËS: infarctus rénal, la nécrose corticale bilatérale
Affections PARENCHIMATEUSES AIGUËS glomérulonéphrites aiguës, pyélonéphrite aiguë
Le syndrome de COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE (CID)
3. Lésion rénale aiguë POSTRENALE (azotémie post rénale)
Définition:
DFG causée par l'obstruction du tractus urinaire (de cause mécanique) dans:
l’uropathie obstructive bilatérale ou le rein unique anatomique/ fonctionnel
Causes:
Les obstructions bilatérales des uretères: calculs, tumeurs, strictures
Les obstructions dans la vessie urinaire tumeurs, vessie neurogène
Les obstructions dans l`urètre l'hypertrophie de la prostate, strictures
b) Classification selon la sévérité des lésions
Les critères RIFLE (Tab.2)
Tableau 2. Les critères RIFLE de classification de la LRA
Catégorie
Risque („Risk”
Lésion („Injury”)
Insuffisance („Failure”)
Les changements de la créatinine et du DFG
augmentation de la créatinine 1,5 ou
DFG 75% de la normale
augmentation de la créatinine
ou
DFG 50% de la normale
augmentation de la créatinine
ou
DFG 25% de la normale
DFG 25% de la normale, durée
semaines
La perte („Loss”
insuffisance rénale aiguë
persistante
mois
Affectation rénale terminale DFG 10% de la normale, durée
(„End Stage Kidney Disease”)
Nécessite la dialyse ou le transplant
Adapté après Huether and McCance, Understanding Pathophysiology, 5th Ed, 2012.
C. Pathogenèse
la base de la production de la LRA reste la baisse du DFG induite par l’ISCHÉMIE RÉNALE due à:
L'augmentation de la perméabilité de la membrane cellulaire pour Ca2+
l'entrée de Ca2+
dans les cellules rénales déclenche:
la contraction des artérioles
DFG par FSR
la contraction des cellules mésangiales
DFG par la baisse de la perméabilité baisse de
la surface de la membrane filtrante glomérulaire
L`activation du système RAA vasoconstriction des artérioles rénales
La redistribution du FSR du cortex vers la zone médullaire sous l'action de l'angiotensine II
8
(normalement 90% de la circulation sanguine rénale est distribuée dans la zone corticale rénale
où se trouve la plupart des glomérules et seulement 10% est distribué vers la zone médullaire)
Les mécanismes d`OLIGOANURIE en LRA:
La réduction du DFG par:
diminution de la surface d'échange et de la perméabilité capillaire glomérulaire
troubles du FSR rénal:
augmentation de la résistance vasculaire rénale
redistribution du flux sanguin rénal de la zone corticale vers la zone médullaire
altération du mécanisme de rétroaction de contrôle tubulo-glomérulaire (autorégulation de
la circulation rénale)
Obstruction tubulaire
par la formation des cylindres cellulaires et/ou par l`œdème
péritubulaire
DFG par augmentation rétrograde de la pression hydrostatique dans la capsule
de Bowmann
Rétrodiffusion totale et non-sélective de l`urine primaire au niveau des tubules rénaux
par nécrose tubulaire
retenir!
Les mécanismes d`oligoanurie sont présents, dans diverses combinaisons et degrés de sévérité dans
tous les formes étiopathogéniques de la lésion rénale aiguë (prérénale, rénale et post-rénale).
D. Les phases de LRA
a) La phase DE DEBUT phase d'installation
Caracteristiques:
c’est la période de l'exposition l`agent causal jusqu’à l'apparition des lésions tubulaires durée
1-2 jours
les symptômes de l’affection de base prédominent
événement médical, chirurgical ou
obstétrical
la fonction excrétoire rénale est altérée avec:
la rétention azotée asymptomatique (azotémie)
l’installation de l’oligurie (diurèse 400 ml/jour) dans 50-60% des cas la forme
oligurique de début (Tab.3)
o dans l’azotémie prérénale (LRA prérénale) oligurie FONCTIONELLE
o dans l’azotémie rénale (LRA intrarénale/intrinsèque) oligurie ORGANIQUE
diurèse normale (diurèse 800 ml/jour) dans 40-50% des cas la forme non-oligurique
de début, mais avec la baisse de la capacité de concentration de l'urine (densité urinaire
1015)
les fonction rénales de régulation de l'homéostasie du milieu intérieur et celle endocrine NE
SONT PAS affectées
restauration de la perfusion rénale ou l'élimination des toxines dans ce stade détermine le
rétablissement complet de la fonction rénale
Tableau 3. Le diagnostic différentiel de l’oligurie dans la LRA (explications dans le texte).
Oligurie
Densit
Na+ urinaire
urinaire
(mmol/L)
FONCTIONELLE
1025
20
ORGANIQUE
1015
40
BUN l'azote uréique sanguin (Blood Urea Nitrogen
FENa+ excrétion fractionnelle de Na+ (dans le TP)
FENa+
(%)
1%
2%
mg% urée/2,2)
Rapport
BUN: Creatinine
15:1
15:1
9
L'oligurie FONCTIONNELLE dans l`azotémie PRERÉNALE est caractérisée par:
L’oligurie est due la baisse du DFG avec l'augmentation disproportionnée de l'urée sanguine
(BUN) comparativement la créatinine (l’urée est réabsorbé tubulaire, mais pas la créatinine)
rapport BUN: créatinine 15:1
la fonction tubulaire est normale:
la capacité de conservation de Na+ est normale:
o Na+ urinaire 20 mmol/L
o FENa+ 1%
la capacité de concentration et de dilution de l’urine sont normales:
o densité urinaire 1025 (hypersténurie)
L`oligurie ORGANIQUE dans azotémie INTRARÉNALE est caractérisée par:
L’oligurie est due l’altération de la fonction tubulaire avec rétrodiffusion totale et non-sélective
de l'urine primaire au niveau du TCP avec l’augmentation disproportionnée de la créatinine dans le
sang (l’excès en urée réabsorbé peut être excrété par voie digestive, mais pas la créatinine)
rapport BUN: creatinine 15:1
La capacité de conservation de Na+ est diminuée:
o Na+ urinaire 40 mmol/L
o FENa 2%
La capacité de concentration et de dilution de l`urine sont diminuées:
o densité urinaire 1008-1012 (isosthénurie au déterminations répétées!)
b) La phase D`ETAT phase oligo-anurique
Caractéristique: les fonctions rénales d'excrétion et de régulation de l'homéostasie du milieu
intérieur sont sévèrement altérées
a) Altération DE LA FONCTION D'EXCRÉTION (azotémie)
Définition: azotémie accumulation des composés azotés représentés par la créatinine urée
acide urique
Pathogenèse:
Diminution de l'excrétion par DFG
Hyperproduction déterminée par:
L’augmentation du catabolisme cellulaire produite par le facteur étiologique la plupart
des maladies qui conduisent la lésion rénale aiguë est accompagnée par une augmentation du
catabolisme des tissus
La destruction des cellules
la vitesse laquelle l'urée et la créatinine augmentent est
directement proportionnelle la gravité des destructions cellulaires
Conséquences: Des augmentations significatives des catabolites azotés deviennent
symptomatiques et provoquent le syndrome urémique (voir la MCR)
b) Altération de la FONCTION DE REGULATION
1. Altération de l`équilibre D`EAU
hyperhydratation GLOBALE (intoxication par l'eau)
Cause:
la rétention d'eau par DFG
augmentation de la production de l'eau métabolique due une augmentation du catabolisme
(la production de l'eau métabolique peut augmenter 1000 ml/jour)
Pathogenèse:
la rétention d'eau associée
la production accrue d'eau métabolique provoque
hyperhydratation extracellulaire hypotonique
l'eau va migrer du milieu extracellulaire hypotonique vers l'environnement intracellulaire
hyperhydratation globale connue comme intoxication par l'eau
l'accumulation d'eau dans l'espace extracellulaire provoque:
10
o des troubles cardiovasculaires HTA, risquent d'œdème pulmonaire aigu
l'accumulation d'eau dans les cellules provoque:
o des troubles neurologiques: œdème cérébral, HT intracrânienne, des convulsions
o des troubles digestifs: l'anorexie, des nausées, des vomissements
2. Altération de l`équilibre du SODIUM
hyponatrémie
Cause:
mécanisme de dilution accumulation d'eau due la rétention associée la production accrue
d`eau métabolique
l'augmentation des pertes de Na+ par voie digestive (par ex., vomissements)
transminéralisation
entrée de Na+ dans les cellules et sortie de K+ dans l'espace
extracellulaire due l'inhibition de l'ATPase Na+/K+-dépendante par les toxines urémiques et
les facteurs hormonaux libérés sous l'action des agents causals
3. Altération de l`équilibre du POTASIUM
HYPERkaliémie
Cause:
diminution de l'excrétion en raison de DFG
augmentation de la libération des cellules par destructions tissulaires
en hémolyses
pathologiques et en rhabdomyolyse l’augmentation du K+ est très rapide et pose la vie du patient
en danger en raison de troubles ECG que pourriez s’installer lorsque les niveaux de potassium
dépassent mEq/l
sortie augmentée des cellules par transmineralisation
Conséquences:
aux valeurs
mEq/l
modification ECG caractérisées par troubles de la conduction intra
ventriculaire (allongement du complexe QRS), l'apparition de l'onde
haute et symétrique,
l’allongement de l'intervalle PR, la disparition de l'onde
aux valeurs 12 mEq/l tracé ECG sinusoïdale arrêt cardiaque
4. Altération de l`équilibre PHOSPHO-CALCIQUE
HYPERphosphatémie
hypocalcémie
Cause: DFG détermine
élimination des anions non-volatils (HPO4- SO42HYPERphosphatémie
Conséquences:
Modification du rapport P/Ca détermine une tendance de précipitation de Ca2+ dans les tissus (en
particulier les os) hypocalcémie
L’hypocalcémie stimule la sécrétion de PTH hyperparathyroïdie secondaire
Observation!
La de l'élimination des ions de Mg2+ peut s’associer
5. Altération de l`équilibre ACIDO-BASIQUE
HYPERmagnésémie
acidose métabolique
Cause: DFG lésion tubulaire détermine la diminution de l`élimination des anions non-volatils
les anions non-volatils accumulés seront tamponnés par le HCO3- plasmatique et produiront une
diminution du rapport HCO3-/H2CO3 20/1 pH sanguine 7,35
l’acidose va produire une hyperventilation réflexe (la diminution secondaire de la PaCO2
causera la diminution de H2CO3 et ramènera le rapport la normale)
dyspnée CheynesStokes ou Kussmaul
c) La phase de REPRISE DE LA DIURÈSE phase POLYURIQUE et DE RÉCUPÉRATION DE LA
FONCTION RÉNALE
Caracteristiques:
1. Reprise de la diurèse avec polyurie ( 3000 ml/jour) isosthénurie FIXE (densité 10181012), indépendante de l`apport hydrique
permet le rétablissement du DFG mais SANS la
récupération complète de la fonction rénale d`excrétion
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2. L’urée et la créatinine retournent progressivement
la normale
la créatinine peut
nécessiter 3-12 mois pour revenir la normale
3. Apparaissent des pertes d'eau, Na+ et K+ qui peuvent être importantes avec:
déshydratation intracellulaire téguments et muqueuses sèches, sensation de soif
déshydratation extracellulaire hypotension artérielle, collapsus
baisse de K+: risque de mort subite par fibrillation ventriculaire!
4. Régénération progressive des cellules épithéliales tubulaires avec la récupération graduelle
de la fonction rénale de concentration et de dilution
Obs.: Chez certains patients, la fonction glomérulaire ou tubulaire NE SE récupére PAS
complètement!
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