la fiche de candidature DOREMI - Valence Romans Sud Rhône

FICHE DE CANDIDATURE
AU DISPOSITIF DORéMI
COORDONNEES
Nom et Prénom du Propriétaire :
Adresse (N°, Rue) :
Ville :
Téléphone :
Mail :
DESCRIPTION DU LOGEMENT
-Adresse du logement concerné :
-Point GPS si difficile à trouver :
-Année de construction du logement :
-Situation :
qPropriétaire occupant
qPropriétaire bailleur
qAutre :……………
-Année d'entrée dans le logement :
-Nombre de pièces principales :
-Nb de personnes dans le logement :
-Superficie du logement :
…………... m² habitables
-Configuration du logement :
qIsolé
-Nature des murs
qBéton
qBrique
qPierre
qAutre:……………….
qNon isolés
qIsolation intérieure
qIsolation extérieure
Année de mise en œuvre de l'isolation : ....................................
Si isolé, nature et épaisseur d'isolant :................................................ ............. cm
qNon isolé
qCombles perdus
qCombles aménagés
Année de mise en œuvre de l'isolation : .....................................
Si isolé, nature et épaisseur d'isolant :………………….…………
............ cm
qNon isolé
qIsolé
Si isolé, nature et épaisseur d'isolant :………………….…………
............ cm
qSimple Vitrage
Année de mise en œuvre :………….
qDouble Vitrage
Année de mise en œuvre :………….
qCentral
qDivisé (Electrique ou poêle)
qMixte
Ancienneté : ………… ans
qGaz de Ville
qFioul
qPropane
qElectricité
qBois
qAutre : …………
qRadiateurs
qConvecteurs électriques
qPlancher chauffant
qPoêle/insert
qClimatisation réversible
qAutre :…………………
qCumulus électrique
qPar la chaudière qChauffe-eau gaz
qSolaire
qAutre : ………………………….
-Isolation des murs :
-Isolation du toit :
-Isolation du sol :
-Type de menuiseries :
-Type de Chauffage :
-Energie de chauffage :
-Emetteurs de chaleur :
-Production d'eau chaude sanitaire :
qMitoyen 1 côté
qMitoyen 2 côtés
-Présence d'une régulation du
qOUI
qNON
chauffage :
-Présence d'une
qOUI
qNON
Si oui : qAuto-réglable
ventilation mécanique :
qOUI
qNON
-Problèmes d'humidité :
qOUI
qNON
-Problèmes de chauffage :
-Quelle échéance souhaitée pour la réalisation des travaux (fin de chantier) :
Nombre d'étages :…
qHygro-réglable
qDouble-flux
CONSOMMATION D'ENERGIE
-Consommation de Chauffage :
………………………….kWh d'énergie finale (voir facture) par an*
-Consommation Eau chaude sanitaire : ………………………kWh d'énergie finale (voir facture) par an*
-Si diagnostic réalisé, étiquette énergie : A / B / C / D / E / F / G
* A défaut, litres de fioul, tonnes de bois, m³ de gaz et/ou éventuellement dépenses annuelles (€ TTC hors abonnement).
TRAVAUX REALISES RECEMMENTS ET DATE DE LEUR REALISATION
-Installation de panneaux photovoltaïques :
qOUI
qNON
Année :
-Autres (changement des fenêtres, isolation des combles, nouvelle chaudière…), veuillez préciser :………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
MONTAGE FINANCIER PREVISIONNEL
-Apport disponible pour les travaux de rénovation énergétique : …………………………………..……….…………€
-Pouvez-vous bénéficier de l'éco-prêt à taux zéro (jusqu'à 30 000 €) ou avez-vous une capacité d'emprunt auprès d'une
banque ? (A valider auprès de la banque)………………..…………………....……...... Quel montant ? …..…………….…€
-Revenu fiscal de référence (année 2015)* :
Pour combien de personnes dans le logement :……
-Revenu fiscal de référence (année 2014)* :
Pour combien de personnes dans le logement :……
* : revenus fiscaux de référence (RFR) demandés pour évaluer l'éligibilité aux différents dispositifs d'aides financières. Inscrivez le total des RFR
indiqués sur chacun des avis d'imposition sur le revenus des occupants du logement.
-Depuis 5 ans, avez-vous bénéficié d'aides de l'ANAH, de l'Eco-prêt à taux
zéro ou du Crédit d'impôt pour ce logement ?
qOUI qNON Si oui, veuillez préciser :
…………………………………………….
COMPLEMENTS D'INFORMATION
-Avez-vous rencontré le Point information énergie ADIL 26 :
qOUI
qNON
-Seriez vous d'accord pour que nous communiquions sur votre
rénovation pour servir d'exemple à d'autres propriétaires (plaquette,
visite de chantier…) ?
qOUI
qNON
-Quelles sont vos motivations pour réaliser une rénovation thermique complète, performante et en une seule étape :
qMeilleur confort
qRéduire considérablement la facture énergétique
qValoriser le bien immobilier
qAnticiper les futures obligations réglementaires
qEmbellissement, modernisation
qPour le prestige
qOptimiser l'ensemble des aides financières disponibles actuellement
qLutter contre les dérèglements climatiques et l'épuisement des ressources
qCohérence technique des travaux pour éviter les désordres techniques dans le logement
qEviter les désagréments des travaux réalisés en plusieurs étapes (bruit, poussière, dérangement...)
-Autres attentes du dispositif Dorémi ? ……………………………………………………………………………………………….
-En plus de la rénovation thermique, avez-vous des projets d'extension ou d'aménagement particulier (cuisine, salle-debain, combles, escalier, terrasse, véranda…) ? Si oui, veuillez préciser :
.............................................................................................................................................................................................................
-Comment avez-vous entendu parler du dispositif DORéMI ? qPar un conseiller-énergie de l'ADIL qPar l'ANAH
qPar un artisan
qPar un média (presse, web, radio…)
qPar un ami
qAutre, veuillez préciser:…………
Veuillez joindre tout document permettant une meilleure compéhension
de votre projet de rénovation (photos, plans, diagnostics…)
Pour plus d'informations :
Contacter l'Espace Information Energie de l'ADIL : 44, rue Faventines 26000 VALENCE tel : 04 75 79 04 13
Fiche de candidature à retourner par mail accompagné de toutes pièces utiles (DPE, photos, plans…)
à Emmanuel COMBES - Plateforme Rénov'Habitat durable
Communauté d'agglomération Valence Romans Sud Rhône-Alpes
[email protected] - 04 75 70 87 50