Individuel - 24 heures de Rennes

BULLETIN D’INSCRIPTION
24 Heures de RENNES
Course Individuelle
1er et 2 avril 2017
Inscription 50 Euros avant le 5 Mars 2017,
55 Euros après le 05 Mars 2017
Règlement par chèque à l’ordre de : Coureurs d’extrême
A adresser à
Coureurs d’Extrême 15 Rue du Beau Vallon 35830 BETTON
Nom : ……………………………………
Année de naissance : ……………………
Prénom : ……………………………..
Sexe : …………
Catégorie………………
N° de licence FFA valide pour 2017 : ……………………………………………….
Nom du Club (FFA ou Autre) : ……………………………
Non Licencié FFA, joindre un certificat Médical portant la mention apte à la course à pied* en
compétition dont la date de validité est de moins d'un an
* ou la mention athlétisme en compétition (joindre la copie)
Adresse : ………………………………………………………………………….
Code Postal : …………..
Tél fixe : ……………..
Ville : ………………………. Email :…………….
Tél Portable : ………………………
o Participera au repas après course (gratuit pour le coureur) : Oui
□ Non □
o Nombre d’accompagnant au repas après course (11 euros) : …………X 11€ =…..……
Inscription :………………………….
Montant total du Chèque : ………….
Date et Signature :