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SECRETARIAT S.I.M.S. 203 rue de la convention 75015 PARIS Tél. (33) 01 40 60 10 20 Fax. (33) 01 40 60 02 31 e-mail : [email protected] www. sims-asso.org COTISATION ANNUELLE 2017 Médecins en exercice Médecins retraités, Internes en radiologie, CCA en radiologie (Sur SIMS SIMS + ESSR 90 € 40€ 150 € 70 € justificatif à adresser au secrétariat de la SIMS) Règlement en ligne Règlement par virement bancaire www.sims-asso.org Rubrique S.I.M.S, Adhésion ASSOC SOCIETE IMAGERIE MUSCULO SQUELET Règlement par chèque Chèque à établir à l’ordre de la S.I.M.S. S.I.M.S. Banque : 30003 Guichet : 03530 N° de Compte : 00050314875 Clé Rib : 43 IBAN FR76 3000 3035 3000 0503 1487 543 BIC : SOGEFRP Bien indiquer votre nom et prénom sur l’ordre de virement 2/ Quelque soit votre mode de règlement MERCI D’ADRESSER à la S.I.M.S. vos coordonnées Nom :………………………………………………. ………………Prénom :………………………………………………………. Adresse Postale……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ville…………………………………………………….Code Postal ………………………………………………………………. Adresse électronique :……………………………………………………………………………………………………………… Téléphone :……………………………......…………………Télécopie :………………………………………………………… Spécialité :………………………………………………………………………………….............……………………………… Situation : en exercice ; retraité ; interne radiologie ; * la S.I.M.S. s’engage à ne pas communiquer vos coordonnées à quelque société commerciale que ce soit CCA radiologie