Fiche d`inscription Week-end D`intégration

Fiche d’inscription Week-end
Du 07 au 09 octobre 2011
D’intégration
Domaine de Chaligny
Ne pas remplir
N° Fiche :
Date :
Bâtiment :
N° de Chambre :
INFORMATIONS PERSONNELLES (Obligatoire) :
Nom : …………………… Prénom : ……………………. Date de naissance : ….. / ….. / …..
Étudiant en (UFR) : ............................................ Niveau d’étude : ......................................
Adresse : …………………………………………………………… Code postal : ……………………
Ville : ……………………….
Tél. Portable : ………………………………………….. Tél. Fixe : ……………………………………
Email (Ecrire en lettres capitales) : ………………………………………………………………………
Code étudiant (code à 10 chiffres) : ……………………………….
Pour les étudiants en UFR 02 et UFR 26 : FOURNIR OBLIGATOIREMENT une photocopie de
la carte étudiante.
INFORMATIONS FACULTATIVES :
Surnom : …………………….
Etat sentimental : □ Maqué(e) □ Démaquable □ Célibataire (un bracelet de couleur vous sera remis au départ du car)
Objectif du Séjour : ..............................................................................................................
1) PRESTATION DE BASE :
99 €
- Transport A/R en autocar GT
- Hébergement
- Soirées + Apéro Bar (tout le weekend)
- Toutes les animations sur place
- Repas sur place (si vous avez des restrictions alimentaires merci de nous le signaler lors de votre inscription)
□ Oui : 0 €
2) MEMBRE (Obligatoire) :
□ Non : 10 €
Les 10 euros étant le prix d'une cotisation membre, obligatoire pour participer au séjour
(A noter que la cotisation membre a effet jusqu’à la fin de l’année universitaire, les étudiants ayant cotisé
pour l’année 2010/2011 doivent cotiser pour l’année 2011/2012)
iser).
DETAILS : (1)
99 €
+ (2) …..…€ TOTAL = ……..€
1
Noms des personnes que vous connaissez avec qui vous partez :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
PIECES A FOURNIR : (obligatoirement pour une inscription définitive)
- Fiche d’inscription soigneusement remplie
- Un chèque pour le règlement du séjour à l’ordre de l’«AGP1»
Possibilité de régler en espèce
- Un chèque de caution de 100€ à l’ordre de « Domaine de Chaligny » (préciser
votre nom, prénom et «caution» au dos), uniquement en chèque.
- Pour toutes personnes mineures, une autorisation parentale est obligatoire.
- Les cautions servent de garanties au bon déroulement de votre séjour. Elle peutêtre encaissée en cas de dégâts dans les appartements, villages vacances, locaux
communs, pour le ménage non effectué correctement.
- l’association et les organisateurs ne seront pas tenus comme responsables de tous
faits et gestes mettant l’image de l’école en jeu ainsi que la sécurité des
participants.
Fiche d’inscription à retourner avant le 02 Octobre !!! dans la limite des
places disponibles.
Pour nous contacter :
Site Internet : www.agp1.fr
www.aseedsorbonne.wordpress.com/
www. ades-sorbonne.fr
Email : [email protected]
Adresse :
AGP1 - Association des Etudiants en Gestion à Paris 1
17, rue de la Sorbonne,
75231 Paris Cedex 05
Pour toutes questions :
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Romain (AGP1) : 06 19 48 50 66
Adrien ( AGP1 ) : 06 99 30 41 48
Paul ( AsEED) : 06 69 02 35 61
Clémence ( ADES ) : 06 78 08 22 81
NB : L’équipe organisatrice se réserve le droit de refuser l’entrée du car à tout étudiants pouvant mettre
en péril la sécurité d’autrui.
J’ai pris connaissance des conditions du contrat, signature précédée de la mention « Lu et Approuvé » :
Fait à ……………………………..………., le ……………………………
………………………………………….
Signature
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