11 FEVRIER 2017 - Circuit Serre Chevalier

Cadre réservé à l’organisation
N° de COURSE
11 FEVRIER 2017
DEMANDE D'ENGAGEMENT
Cette demande d'engagement est valable pour 1 voiture et 3 pilotes maximum.
A retourner par courrier postal ou par e-mail : [email protected]
Pour être pris en compte ce bulletin doit être impérativement accompagné de :
la fiche de renseignements pilotes et voiture (2è et 3è page de cette demande) et de l'acompte de 900 €
Après réception, soit nous confirmerons votre engagement, soit nous vous informerons des modifications que vous devrez y apporter afin d’être sélectionnables.
Possibilité de règlement de cet acompte par chèque à l'ordre de "Circuit de Serre Chevalier" ou par Virement bancaire sur le compte :
RIB Banque Populaire des Alpes
IBAN : FR76 1680 7001 3403 4210 1259 517
BIC : CCBPFRPPGRE
L'acompte est une provision qui sera déduite du paiement du montant total de votre engagement lors des vérifications.
VOITURE ENGAGÉE
Equipements pneumatiques
Marque
Modèle / type
Année
Immatriculation
Cie d'assurance
N° de police
ne sont autorisés que
les pneumatiques "lamélisés" cloutés
indiqués par l'organisation
(cf. règlement particulier)
Tous autres pneumatiques cloutés non
lamélisés sont interdits
COMPOSITION ÉQUIPE
Nom de l'équipe
PILOTES :
A
B
C
Obligatoire
Obligatoire
Facultatif
Nom
Prénom
e.mail (obligatoire)
pour chacun des pilotes
Tél. / Fax
Tél. mobile
DROITS D'ENGAGEMENTS
2 750 €
Pour 1 voiture + 3 personnes TTC
N° de carte adhérent
20 € x ……………… = ………………………..€
Si vous n'êtes pas encore membre du Club - adhésion permanente 20€ / personne
Pour les ravitaillements en carburant pendant la course, il est obligatoire d’utiliser une pompe manuelle sur
tonnelet acier 60 litres. Le Circuit vous propose ce tonnelet et la pompe au prix négocié ci-dessous :
TONNELET ACIER BRUT 60 litres (49,20 € HT)
59 € TTC x ………… = ………………………..€
POMPE MANUELLE ROTATIVE
84 € TTC x ………… = ………………………..€
(70,00 € HT)
100 € TTC x ………… = ………………………..€
ACCOMPAGNATEUR SUPPLEMENTAIRE
Comprenant ensemble des repas et accès open bar
TOTAL ENGAGEMENT
Règlement acompte :  par chèque
 par Virement
….………………………..€
 par espèces
Le ……… /………… /…………
Reste dû à payer aux vérifications :
Fait à : ……………………….. le : …………………….…
Observations :
- 900 €.
….………………………..€
signature :
Le Rally Car Ice Challenge est une épreuve d'endurance exigeante nécessitant une bonne préparation
de votre voiture, et demandant de vraies connaissances de pilotage sur glace et de roulage en groupe
pour chacun des pilotes.
Cette fiche de renseignements va servir à la sélection des équipes participantes, mais sera également une base pour mieux vous
connaitre et apporter aux speakers et journalistes les renseignements vous concernant.
Elle est réservée aux pilotes ayant déjà une expérience du pilotage en course et particulièrement sur des voitures de rallye (ou GT
performante) 4 roues motrices. Aux vues des spécificités de cette nouvelle course, seuls les équipages (2 à 3 pilotes chevronnés) avec
une voiture conforme au règlement technique pourront participer. Un règlement sportif de bonne conduite lors de l'épreuve sera mis en
place. Ainsi nous espérons offrir à tous les participants une expérience de course dans le respect et le plaisir de la glisse.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PILOTES
Nom de l'équipe
PILOTES
B - Obligatoire
A - Obligatoire
C - Facultatif
Nom
Prénom
Age
EXPERIENCE GENERALE EN CONDUITE ET PILOTAGE




Je suis un pilote
automobile ?




J'ai déjà participé à une
course automobile ?
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
Novice
Aguerri
Expérimenté
Professionnel
Novice
Aguerri
Expérimenté
Professionnel




Novice
Aguerri
Expérimenté
Professionnel
Si oui, la/lesquelles :
(lister les principales):
Avez-vous un palmarès
en sport automobile ?
Si oui, mettre en pièce jointe.
EXPERIENCE DE CONDUITE ET PILOTAGE SUR GLACE
J'ai déjà participé à un
stage de conduite ou
pilotage sur glace ?
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
J'ai déjà participé à une
course sur glace ?
 Oui
 Non
 Oui
 Non
 Oui
 Non
Si oui, la/lesquelles :
(lister les principales):
OU ALORS VOTRE EXPERIENCE DE "GLISSE" SE LIMITE A :
… un frein à main sur un
parking de carrefour :



… un tout droit dans le
mur ?



… un 360°
sur autoroute ?



… ou autre ?
(préciser):
Date : ……………………………………………
Signature :
Signature :
Signature :
L’épreuve est ouverte aux voitures 4 roues motrices ayant une préparation pour la compétition en rallye
toutes périodes confondues suivant les références FIA issues du groupes B, groupe A, WRCars, groupe
N, super 2000, kit car R5,… et autres préparations à l’appréciation de l’organisation.
Les voitures engagées ne nécessitent pas d’avoir une homologation particulière de type « laissez-passer », fiche d’identité ou
passeport technique, mais devront pour autant répondre aux mêmes critères d’homologations suivant le code sportif international et
particulièrement en matière de sécurité (cf. règlement particulier : sur demande [email protected])
FICHE DE RENSEIGNEMENTS VOITURE
Pour être pris en compte vous devez joindre au minimum 2 photos de la voiture engagée (vue 3/4 avant et vue 3/4 arriere).
Possibilité de joindre ces photos par e-mail : [email protected]
Nom de l'équipe
DEFINITION DU VEHICULE
Cylindrée réélle
Type de moteur
Puissance
Marque
Modèle
N° série type
Année de production
(En ligne / flat / V / nombres de cylindres / turbo / soupapes,…)
Autres informations utiles
DESCRIPTION DU VEHICULE
Votre voiture est-elle
préparée suivant un
règlement technique du
code sportif ?
 Oui /  Non
Si oui, quelle préparation ?
(Faire une description rapide)
Rallye, course de cote, …
Votre voiture est-elle
équipée des éléments de
sécurité suivants, …
Votre voiture a-t-elle déjà
participée à des courses
automobile ?
… un arceau ?
… des sièges baquets ?
… des harnais de sécurité ?
… un extincteur automatique ?
… une commande extincteur extérieur ?
… un coupe circuit ?
… un réservoir de carburant modifié ou additif ?
Si oui, est-il homologué ?
… un crochet de remorquage visible AV et AR ?









Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
/
/
/
/
/
/
/
/
/
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Non
 Oui /  Non
Si oui, lesquelles ?
(lister les principales):
A-t-elle un passeport
technique FIA - FFSA ?
 Oui /  Non
Si oui ...
A-t-elle un palmarès
sportif ?
 Oui /  Non
… a quelle date a-t-il été obtenu ?
… de quel groupe est le véhicule ? *
Si oui, quel palmarès ?
PROPRIETAIRE DU VEHICULE
Nom (ou société)
Prénom
Adresse - CP - Ville
Tél. mobile et fixe
e-mail
ENGAGEMENT DU PROPRIETAIRE
Je soussigné …………………................................................................................................... cetifie être le propriétaire du
véhicule désigné et que les informations portées ci-dessus sont justes. J'ai pleinement
pris connaissance que ce véhicule participe au Rally Car Ice Challenge organisé sur le
circuit de Glace avec les personnes inscrites sur le bulletin d'engagement, et qu'en
toutes circonstances le Circuit de Serre Chevalier ne peut être tenu responsable des
dommages matériels pouvant être causés au véhicule.
Signature: