A1239 Internetformular Deutsche Rentenversicherung Bund

Deutsche Rentenversicherung Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Adresse postale: 10704 Berlin, Allemagne
Numéro d'assurance
Telefon +49 30 865-0
Telefax +49 30 865-27240
[email protected]
www.deutsche-rentenversicherung-bund.de
Code (si vous en
avez connaissance)
Veuillez compléter séparément un inprimé
pour chaque veuve, veuf et orphelin
Prière d'indiquer le numéro d'assurance, le code (si vous en avez connaissance) et
l'état civil de l'assuré dans toute correspondance
Observation: Afin de nous permettre de décider sur votre demande il est nécessaire de nous faire parvenir quelques
renseignements et documents importants selon le sixième code social allemand - assurance-retraite légale (SGB VI). Nous vous
prions donc de bien vouloir répondre de façon complète aux questions suivantes et de nous faire parvenir les documents
demandés dans les meilleurs délais. Votre coopération, prévue explicitement par les §§ 60 à 65 du code social allemand - partie
générale (SGB I), nous facilitera le règlement prompt de vos affaires. Nous vous faisons remarquer qu'en cas de coopération
manquante la prestation peut être refusée ou suspendue (§ 66 SGB I) en partie ou en total.
Demande de supplément (§ 106 SGB VI)
à l'assurance-maladie facultative étrangère soumise au contrôle d'un État appliquant les règlements de la CEE 1)
Pour attester votre affiliation vous devez présenter cet imprimé de demande soit à la caisse maladie du secteur privé soit à la
caisse maladie du secteur publique où vous êtes affilié à titre facultatif (voir section B). Si vous êtes affilié à plusieurs caisses
d'assurance-maladie vous devez faire attester chaque affiliation correspondant à la déclaration selon section B.
A
1
Renseignements du demandeur
Renseignements concernant le bénéficiaire
nom, prénom, nom de naissance
date de naissance
no. de rue, rue, code postal, domicile
2
(no. de présélection) télephone pendant la journée
Renseignements concernant l'assuré décédé (en cas de pension de survivants)
nom, prénom, nom de naissance
3
date de naissance
date de décès
Recevez-vous (ou l'orphelin) une autre pension de l'assurance-pension légale allemande (pension de vieillesse, de veuve, - de veuf - ou d'orphelin) ou avez-vous en fait la demande?
a partir du
organisme d'assurance
no. d'assurance / référence du dossier / no. de pension
non
oui
Si oui: Recevez-vous déjà un supplément à l'assurance-maladie pour cette autre pension?
non
4
oui
Etes-vous ou avez-vous été soumis à l'assurance-maladie obligatoire allemande ou étrangère ou d'un service de
santé publique pendant la période pour laquelle vous demandez un supplément de paiement?
nom et adresse de l'institution d'assurance maladie
non
oui
Pour quelle raison avez-vous été affilié obligatoirement (par exemple: activité salariée, perception de pension, membre de famille coassuré, assurance universelle santé)?
5
Faut-il tenir compte des cotisations versées pour des membres de famille?
non
oui
nom de famille, prénom, nom de naissance
5.1
situation juridique auprès du requérant (p. e. conjoint)
Le membre de famille, est-il affilé obligatoirement à une caisse maladie du secteur public allemande ou
étrangère ou auprès d'un service de santé publique?
non
1)
date de naissance
oui
Les États appliquant les règlements de la CEE sont les suivants (état au 01.01.2007): Allemagne, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande,
France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège; Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni,
Slovaquie, Slovénie, Suède, la Suisse.
A1239 SB - Bl. 1
Forms A12391 - V006 - 08/11 - 8
Tournez s'il vous plaît
Numéro d'assurance
5.2
Code (si vous en
avez connaissance)
Le membre de famille reçoit-il déjà une pension allemande ou étrangère ou a-t-il fait la demande?
non
oui
du / au ou date de la demande
5.3
organisme d'assurance (dénomination, lieu, pays)
référence du dossier
Le membre de famille reçoit-il déjà un supplément à une pension allemande?
non
oui
nom du parent
dénomination de l'organisme d'assurance de pension
no. d'assurance / no. de pension
6
Je demande l'exonération de l'assujettissement obligatoire à l'assurance-maladie légale allemande des pensionnés. (Cette
demande est transmise par la Deutsche Rentenversicherung Bund à la caisse maladie compétente allemande. Il est seulement
d'importance, si l'assujettissement à l'assurance-maladie des pensionnés allemande est obligatoire à cause des règlements
supranationaux. En ce cas, l'attribution d'un supplément de contribution ne peut avoir lieu que si la caisse de maladie
compétente allemande satisfait à la demande d'exonération.)
non
oui
Paiement par virement
Je m'engage, après l'attribution de la prestation, à informer sans délai, par écrit, la Deutsche Post AG, Niederlassung Renten
Service, de tout changement pouvant avoir une influence quelconque sur le paiement ou sur le droit même à pension et de
reverser des montants trop-perçus aux services de la poste allemande. Dans ce but j'ai donné instruction à l'institut bancaire qui
tient mon compte - aussi en ce qui concerne mes héritiers - de reverser des montants trop-perçus à la poste allemande. Cet
ordre peut être revoqué ou modifié uniquement par moi-même - mais non par mes héritiers -.
lieu, date
signature du / de la bénéficiare
(en cas, qu'il n'y a pas d'identité entre le / la bénéficiare et du requérant / la requérante)
Déclaration du requérant / de la requérante
Je déclare d'avoir donné tous les renseignements dans cet imprimé en toute conscience. Il est de ma connaissance, que des
fausses déclarations faites en connaissance de cause pourront avoir des poursuites judiciaires.
Je m'engage à informer sans délai la Deutsche Rentenversicherung Bund
a) de la fin ou de la suspension de l'assurance (par exemple : en cas du droit à l'assurance maladie selon la loi fédérale sur
la prévoyance, la loi fédérale d'indemnisation ou en cas de séjour à l'étranger), pour laquelle le supplément est versé et
de chaque changement pouvant influencer le montant de la cotisation ou de la prime,
b) du début d'une affiliation à l'assurance obligatoire allemande (par exemple: à la suite de la reprise d'une activité salariée,
d'une demande d'une deuxième pension, prestations pour la réinsertion dans la vie professionnelle ou allocation de
chômage),
c) du début d'une affiliation à une assurance obligatoire étrangère (y compris le service de santé publique),
d) de tout changement dans la situation d'un membre de la famille (droit à une pension personnelle, début d'une affiliation
obligatoire à l'assurance maladie ou l'assurance universelle santé en Allemagne ou à l'étranger, changement des
cotisations ou du revenue total), pour lequel des cotisations à l'assurance maladie sont prises en compte pour le
paiement du supplément.
lieu, date
A1239 SB - Bl. 1 Rs.
Forms A12392 - V006 - 08/11 - 8
signature du requérant / de la requérante resp. du mandataire pour les orphelins
Numéro d'assurance
Code (si vous en
avez connaissance)
Assurance-maladie étrangère
B
1
Attestation d'affiliation de la caisse maladie étrangère
Nous attestons que la personne indiquée ci-dessous est assurée chez nous pour le risque des frais de maladie
nom, prénom
date de naissance
no. d'immatriculation
2
début de l'assurance
L'affilation
est ordonnée par la législation / est obligatoire.
est facultative.
n'est pas résiliée.
du, au
est résiliée. L'affiliation existait
3
.
La personne indiquée sous no. 1 est affiliée en tant que
a) seul assuré dans le cadre d'une assurance individuelle.
b) assuré permanent dans le cadre d'une assurance familiale.
c) membre d'une assurance de groupe.
d) membre de famille coassuré resp., un parent de l'assuré.
En ce qui concerne l'assurance permanente s'agit-il d'une
assurance de groupe?
4
oui
non
Personne, contractuellement obligée à payer les contributions (débiteur de contributions)
assuré permanent, indiqué sous no. 1.
une autre personne (p.e. l'employeur).
nom, addresse
5
Ne pas compléter si vous avez marqué d'une croix le no. 3, lettre a)
Les parents coassurés eux-mêmes- c.a.d., sans participation du membre permanent peuvent faire la demande et bénéficier des prestations indiquées sous no. 6.
oui
non
oui
non
sont débiteurs de la part afférente de la prime (voir no. 7b).
6
Couverture d'assurance, depuis la date d'effet de l'assurance (voir no. 1) existe entre autres pour les frais
suivants:
traitement ambulatoire
traitement hospitalier
médicaments / remèdes
traitement dentaire / prothèse dentaire
A1239 SB - Bl. 2
Forms A12393 - V006 - 08/11 - 8
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Numéro d'assurance
Code (si vous en
avez connaissance)
7
date à partir du
du
du
du
unité monétaire
montant de la contribution / prime
montant
total de la prime mensuelle 2)
Le montant mensuel total est reparti
en parts de primes 2) pour
a) assurance pour indemnité journalière (assurance contre le
risque de perte de salaire ou
rémunération, salaire en cas de
maladie)
montant
b) parents coassurés
montant
c) une assurance-accidents /
assurance-vie ou une autre
assurance qui n'a pas de rapport
aux frais de maladie
montant
2)
Veuillez indiquer des modifications de la prime.
8
L'assuré
n'est pas en retard.
est en retard à patir du
9
.
La protection de l'assurance-maladie est garantie aussi si l'assuré transfère son domicile dans un autre Etat
oui
non
10
du, au
La protection offerte de l'assurance-maladie est garantie /
n'est pas garantie
11
.
Nous attestons explicitement que
notre institut d'assurance-maladie est contrôlé par l'Etat allemand ou par un autre Etat appliquant les règlements de
la CEE 1).
que le droit aux prestations ne dépend pas de l'indigence de l'assuré.
qu'il existe un droit propre à l'assurance-maladie qui ne dépend pas d'une tierce personne. Cette condition est remplie, si
l'assurance familiale pour plusieurs personnes dans un contrat d'assurance pourra toujours être transfomée pour chacune
dans un contrat particulier.
lieu, date
1)
dénomination et siège de l'institution d'assurance, cachet, signature
Les États appliquant les règlements de la CEE sont les suivants (état au 01.01.2007): Allemagne, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Estonie, Finlande, France,
Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie,
Slovénie, Suède.
A1239 SB - Bl. 2 Rs.
Forms A12394 - V006 - 08/11 - 8