Demande d`examen radiologique

RODIN Med
Avenue de la Gare 15, 1003 Lausannne
Dr Paul-Alain Stieglitz Radiologue FMH.
Tél 021 351 22 70
Fax 021 323 66 73 - Email [email protected]
Mammographie micro-dose, Echo-Doppler, IRM, CT-Scanner, Radiographies, Minéralométrie
Demande d'examen radiologique
Nom
Prénom
Date de naissance
Domicile
Examen demandé
Date, Heure de l'examen
Motif de la consultation et renseignements cliniques
Allergies, Implants, Prothèses, Grossesse, Traitements
Assurance
Maladie
Accident
Rapport par
Mail
Téléphone
Fax
Courrier
Téléconsult
Radiologie
Copies à
Timbre, Signature
Conseil : utilisez le
Parking Bellefontaine
Parking
BelleFontaine