autorisation parentale pour le transport en bus

AUTORISATION PARENTALE POUR LE TRANSPORT EN BUS – Août 2010
Je soussigné(e), Père, Mère, responsable légal (Nom – Prénom)………………………………..
De l’enfant (Nom – Prénom)…………………………………………………………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………………..
Tél……………………………………………..
Mon enfant participe aux activités de l’accueil de Loisirs 11-14 ans en Juillet :
Les jeux en folie (Cadco)
Exprime ta créativité (Dorémi)
Le bonheur est dans le pré (Pont de Bois)
Mon enfant partira en bus le matin / le soir (Entourez l'arrêt de votre choix) :
MATIN
8h45
8h55
Résidence, Triolo - Intersection rue Y. Decugis/rue des Fusillés
Ascq - Place du Général de Gaulle
9h05
Cousinerie - Salle Marcel Cerdan
9h20
Breucq - Place Constantin Descats
9h35
Château – Arrêt rue de Florence
9h40
Pont de Bois – Métro Pont de Bois
SOIR
17h20
Cousinerie - Salle Marcel Cerdan
17h35
Breucq - Place Constantin Descats
17h50
18h00
18h05
Ascq - Place du Général de Gaulle
Château – Arrêt rue de Florence
Pont de Bois – Métro Pont de Bois
18h15
Résidence, Triolo - Intersection rue Y. Decugis/rue des Fusillés
NB : Pour la sortie à Astérix (19/8), il n'y aura pas de navettes mais des points de rendez-vous sur la Ville
qui seront précisés début août
 J’autorise
 Je
mon enfant à rentrer seul, et à partir de cet arrêt
n’autorise pas mon enfant à rentrer seul, et à partir de cet arrêt
J
Je m’engage à informer le Directeur du centre de toute modification.
A ………………………………………, le ……………………………….
Signature