OUI NON OUI NON OUI NON
Transcription
OUI NON OUI NON OUI NON
F A I C H E D E S I G N A L E M E N T ADRESSER SELON LES CAS AU PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE 10, COURS DU PALAIS - 07000 PRIVAS 04 75 66 40 00 04 75 64 51 95 (cocher la case correspondante) : PRESIDENT DU CONSEIL GENERAL DIRECTION ENFANCE BP 737 - 07007 PRIVAS CEDEX 04 75 66 78 35 04 75 66 78 36 OU 1. Lui adresser votre signalement complet (fiche de signalement + rapport) 1. Lui adresser votre signalement complet (fiche de signalement + rapport) 2. Adresser une copie pour information de la fiche de signalement seule : 2. Adresser une copie pour information de la fiche de signalement seule à : - à l’Inspecteur d’académie (service DISCOL) au Président du Conseil général et éventuellement au Directeur de l’Enseignement diocésain (pour l’enseignement catholique seulement). - à l’Inspecteur d’académie (service DISCOL) et éventuellement au Directeur de l’Enseignement diocésain (pour l’enseignement catholique seulement). Dans tous les cas, le chef d'établissement concerné doit être associé au signalement fait pour cet élève E L E V E Nom, Prénom : Etablissement fréquenté : F G – Né(e) le : Adresse du lieu de vie de l'élève : Adresse : Personnes ayant l'autorité parentale Nom : Adresse : Classe fréquentée : S I G N A L A N T Nom et fonction : Signature Date et heure du signalement : L’assistante sociale de l’établissement a-t-elle été associée au signalement ? OUI NON L’infirmière ou le médecin attaché(e) à l’établissement a-t-il(elle) été associé(e) au signalement ? OUI NON Dans le cas d’un signalement au Conseil général, la famille a-t-elle été informée de ce signalement ? OUI NON Avez-vous connaissance d'une éventuelle plainte déposée par la famille ? OUI NON M O T I F D U S I G N A L E M E N T Violences physiques Violences sexuelles Violences psychologiques – Cruauté mentale Négligence lourde (manque de soins, dénutrition, délaissement) Carences éducatives Autres (à préciser) : Qui en serait l’auteur ? (facultatif) C O M P L E M E N T D ’ I N F O R M A T I O N ( à mettre au verso ) (ex. : Comment cette information est-elle parvenue à la connaissance du signalant ? Informations complémentaires)