un formulaire de demande de subvention

Défi’NeRgie
GEOTHERMIE
Collectivités – Entreprises – Bailleurs - Agriculteurs
DEMANDE DE SUBVENTION
AVERTISSEMENT :
Territoire en transition
énergétique
en Basse-Normandie :
possibilité d’aide bonifiée
La demande sera éligible uniquement dans les trois cas ci-dessous :
 Forages verticaux sur eau de nappe avec rejet dans la nappe réalisés par
une entreprise agréée « Qualiforage »
 Installation sur eau de surface avec rejet dans le milieu d’origine
 Installation sur rejet d’eaux de process
Dossier à envoyer en double exemplaire à :
Monsieur le Président du Conseil Régional
Abbaye aux Dames
Place Reine Mathilde
CS 50523
14035 CAEN Cedex 1
Pièces à retourner constituant le dossier :
 Cette présente fiche complétée
 La note descriptive du projet (plan de situation ; documents techniques sur le
matériel ; comparatif permettant d’apprécier l’impact économique et
énergétique de la solution proposée)
 Les devis détaillés de toutes les entreprises (forages, pompe, …)
 Pour les installations avec forages : le récépissé de déclaration de forage
enregistré (DREAL)
 L’accord du service Police de l’Eau (Loi sur l’eau)
 Le plan de financement
 Le calendrier prévisionnel de réalisation
 La délibération
 Le relevé d’Identité Bancaire (RIB)
Pour tous autres renseignements :
01-01-2014
 Région : 02.31.06.78.85
technique
de l’installation :
 Fiche
ADEME
: 02.31.46.81.00
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Toutes les mentions techniques doivent être renseignées
IDENTIFICATION DE L’ACQUEREUR
Nom et nature juridique : ……………………………..…………….……………………………………….…
Adresse du siège social :………………………………………………………………………………….……
N° SIRET : …………………………………………………………………….:.……………….....……………
Code APE et nombre de salariés :………..…………………………………………………………………...
Adresse complète (si différente):…………………… ………………………………………………..………
Assujetti à la TVA : oui / non
Interlocuteur : …………………………………………………………………………………………………………
Téléphone……………………..........................................................................................................................
Adresse électronique : ………………………………………………………………………………………………
Adresse de réalisation du projet : ……….………………..……………………………………………..…..
CP et ville ……………………………………………….………………………………………….……………
Votre projet s’intègre-t-il dans un programme de « Territoire en transition énergétique en Basse-Normandie » à l’échelle
intercommunale :
Ne sais pas
Oui
Non
Caractéristiques de l’installation
Condition d’utilisation réelle théorique (type de chauffage / température de sortie) : ………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Marque / Modèle: ……………………………………………………Puissance :…………….……………
Coefficient de performance (COP) : …………………………………………………………………..…….
(Rappel : les COP inférieurs à 4,1, en condition d’utilisation réelle théorique, ne sont pas éligibles)
Coût de l’investissement
Coût de la pompe à chaleur HT :………………………….…€
Coût de la main d’œuvre HT : …………….…………..……. €
Coût du forage HT:…………………………..……..…………€
Coût total HT : …………………………………………………€
Descriptif succinct du projet : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Echéancier prévisionnel de réalisation :
- Date de démarrage des travaux : ……………………………………………………………..
- Mise en service prévisionnelle :…………………………………………………………………..
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L’utilisateur soussigné certifie que les informations fournies dans la présente fiche sont complètes, sincères et
véritables.
Il s’engage aussi à procéder à la déclaration de travaux préalable et à solliciter les autorités compétentes
(police de l’eau et DRIRE) dans le cas où l’installation se situe en zone classée / inscrite.
A………………….., le ………………………
Signature :
Territoire en transition énergétique en Basse-Normandie :
Par l’appel à manifestation d’intérêt « Territoire en transition énergétique en Basse-Normandie », la Région et l’ADEME
accompagnent les EPCI bas-normands dans la définition, avec les acteurs de leur territoire, d’une stratégie et d’un programme
d’actions concrètes de maîtrise des consommations énergétiques et de valorisation des ressources locales d’énergies
renouvelables. Ce programme d’actions peut ensuite faire l’objet d’une candidature auprès de la Région Basse-Normandie et
l’ADEME qui, en cas d’avis favorable, contractualisent avec l’EPCI sur la base de ce programme.
N.B :
Les informations fournies par l’utilisateur dans le présent formulaire, et celles contenues dans les documents annexés
ne sont demandées par la Région qu’aux fins de vérification des conditions d’éligibilité à l’attribution des subventions
liées au Fond Défi’NeRgie, et d’analyse statistique des données.
Territoire en transition énergétique en Basse-Normandie :
Par l’appel à manifestation d’intérêt « Territoire en transition énergétique en Basse-Normandie », la Région et l’
accompagnent les EPCI bas-normands dans la définition, avec les acteurs de leur territoire, d’une stratégie et d’un prog
d’actions concrètes de maîtrise des consommations énergétiques et de valorisation des ressources locales d’é
renouvelables. Ce programme d’actions peut ensuite faire l’objet d’une candidature auprès de la Région Basse-Norma
l’ADEME qui, en cas d’avis favorable, contractualisent avec l’EPCI sur la base de ce programme.
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