LES EXPLORATIONS EN PNEUMOLOGIE mod

LES EXPLORATIONS EN
PNEUMOLOGIE
C. HALLER - IFSI CHU DE NICE
- 08 07
OBJECTIFS DE LA SEQUENCE
- connaître les indications, les buts et le déroulement
des investigations spécifiques en pneumologie
- énoncer les différents volumes respiratoires
- en lien avec le rôle propre infirmier
– assurer la préparation du patient avant l ’examen
– surveiller le patient pendant et après l ’examen
- collaborer avec le médecin et l ’aide soignante
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PLAN DE LA PRESENTATION
Imagerie thoracique
- radiographie pulmonaire
- scanner thoracique
- IRM
- angiographie pulmonaire
- artériographie bronchique
- scintigraphie pulmonaire
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Fonction ventilatoire
- volumes pulmonaires
- débits bronchiques
- mesure du débit de pointe
- exploration fonctionnelle respiratoire
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- endoscopie bronchique (fibroscopie)
- vidéo-médiastinoscopie
- rôle collaborant avec le médecin
- collaboration avec l’aide soignante
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L ’IMAGERIE
THORACIQUE
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La radiographie pulmonaire :
- examen de base en pneumologie
- permet d ’avoir une vision globale et
d ’analyser le parenchyme pulmonaire
- réalisée en position debout, 1/2 assise, face,
profil, apnée ou en inspiration profonde
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Le scanner thoracique :
- l ’image thoracique est reconstruite par procédé
numérique : coupes horizontales qui permettent une
meilleure vision des détails anatomiques
- indications :
– bilan d ’extension tumeur bénigne ou maligne
– embolie pulmonaire
- non douloureux, gênant pour les claustrophobes
- préparation patient :
– à jeun 6 heures avant l ’examen
– si injection d ’iode : recherche d ’allergie, info
patient sur la sensation de chaleur lors de
l ’injection
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Figure 1. Intérêt de la TDM thoracique dans les lésions barotraumatiques.
Radiographies pulmonaires avant (A) et après (B) thoracotomie pour drainage indiquée
après réalisation d'une TDM thoracique (C) devant des lésions non accessibles au drainage
percutané.
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Imagerie par résonance magnétique (IRM)
- utilise la reconstitution d ’images à partir de
l ’exposition au corps à de puissants champs
magnétiques
- peu utilisé en pneumologie : scanner plus précis
- contre-indication :
– patient porteur de prothèse métallique (ex :
prothèse de hanche) ou corps étrangers
métalliques
- attention : pas de port de bijoux, ou maquillage
pendant l ’examen
- examen gênant pour les patients claustrophobes
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L’ I.R.M.
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L’ angiographie pulmonaire :
objectif : visualiser la circulation pulmonaire en
cathétérisant une grosse veine (brachiale, fémorale,
jugulaire interne…) et en injectant un produit iodé de
contraste
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Indications:
- diagnostic de l ’embolie pulmonaire
- thrombolyse en cas d ’embolie pulmonaire grave
l ’angiographie numérisée ou digitalisée, réalisée
par voie veineuse périphérique est plus confortable
pour le patient, plus rapide, mais exploration
pulmonaire de moins bonne qualité
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Préparation du patient :
- NFS plaquettes, coagulation, ionogramme
sanguin, créatinémie, groupe sanguin, ECG,
radio pulmonaire
- interrogatoire : rechercher une allergie à l iode.
Si allergie, antihistaminique per os 48 h avant
l ’examen
- patient à jeun depuis la veille, à rassurer si
anxiété
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Surveillance du patient après l’examen:
- risque d ’hématome : surveillance du point de
ponction, patient allongé jusqu'au lendemain matin
- risque hémorragique : surveillance pouls, TA,
faciès…
- risque infectieux : surveillance T° + pansement
(écoulement…)
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- douleur : EVA, faciès, verbalisation, posture…
- risque d ’ischémie du membre ponctionné
surveiller coloration, douleur, chaleur du membre,
présence du pouls distal
- risques de rétention urinaire et de complications
rénales dues à l ’injection d ’iode surveillance de
l ’élimination urinaire + créatinémie 24 h après
- de plus en plus remplacé par angioscanner
thoracique (injection d ’iode, recherche d ’allergie,
créatinémie, patient à jeun)
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L ’artériographie bronchique :
objectif : opacifier les artères bronchiques en montant
un cathéter à partir d ’une artère fémorale jusqu ’à
l ’aorte.
indications :
- localiser l ’origine du saignement lors d ’une
hémoptysie
- emboliser l ’artère concernée
préparation du patient et surveillance du patient
après l ’examen :
- idem angiographie
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La scintigraphie pulmonaire :
Utilisation du principe de la radio activité par
introduction de produits radio actifs, qui se fixent sur
un organe pour lequel ils ont une affinité. On mesure
alors les radiations émises par cet organe
indications :
– recherche d ’une embolie pulmonaire
– mise en évidence des troubles des échanges
gazeux au niveau broncho-alvéolaire (ex: avant
exérèse totale ou partielle du poumon)
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Scintigraphie pulmonaire
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LA FONCTION
VENTILATOIRE
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OBJECTIFS DE L’ EXPLORATION
DE LA FONCTION VENTILATOIRE
- poser un diagnostic
- mesurer la gravité d ’un déficit ventilatoire
- évaluer l ’évolution d ’une pathologie
- mesurer l ’efficacité d ’un traitement
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Les volumes pulmonaires
-
-
-
les volumes mobilisables
le volume courant VC : volume inhalé à chaque
cycle respiratoire lors d ’une respiration calme. 300
à 600 ml d ’air, 10 % de la CPT
le volume de réserve inspiratoire VRI : volume
d ’air maximal que l ’on peut inspirer au cours
d ’une inspiration forcée, en plus d’une inspiration
normale (1,5 l)
le volume de réserve expiratoire VRE : volume
d ’air maximal que l ’on peut expirer au cours
d ’une expiration forcée, en plus d’une expiration
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normale (1,5 l)
- la capacité vitale CV: somme des volumes VC +
VRI + VRE. Le plus grand volume mobilisable
- le volume résiduel VR : volume d ’air non
mobilisable qui persiste dans les poumons à la fin
d ’une expiration profonde. 25 % de la CPT
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2- les volumes non mobilisables
- la capacité pulmonaire totale CPT :
somme des volumes VR + VRE + VRI +
VC
- la capacité résiduelle fonctionnelle CRF
: VR + VRE volume d ’air qui reste dans
les poumons à la fin d ’une expiration
normale, lorsque tous les muscles sont
relâchés
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Tous ces volumes sont dépendants
du sexe, de l’âge et de la taille
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Les débits bronchiques
Le débit est un volume / unité de temps.
L’ étude des débits expiratoires permet de :
- connaître les quantités de gaz mobilisés
- déceler les maladies des bronches
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Le volume expiratoire maximal seconde
VEMS
- volume d ’air maximum expiré en 1 seconde au cours
d ’une expiration forcée, après une inspiration forcée
- il s ’exprime en l/seconde
- 80 % de la CV
- il explore l’ensemble des voies aériennes
- rapport Tiffeneau : VEMS / CV = 75 à 80 %. Ce
rapport est constant chez le sujet sain.
- Il permet de différencier les syndromes obstructifs
(VEMS et rapport Tiffeneau diminués, CV normale)
des syndromes restrictifs ( VEMS et CV diminués
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dans les mêmes proportions)
- le débit expiratoire maximal DEM : il explore les
voies aériennes de petit calibre
- le débit mètre de pointe ou Peak-Flow
– appareil servant à évaluer l ’obstruction
bronchique et à en suivre l ’évolution
– il exprime le nombre de litres d ’air / minute au
moment de l ’expiration maximale
– les résultats diffèrent selon l ’âge, le sexe, la
taille
Normes: 400 à 600 l/mn chez l’adulte
100 à400 l/mn chez l’enfant
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L ’exploration fonctionnelle respiratoire
(EFR)
objectifs :
- mesurer les volumes pulmonaires et les débits
bronchiques
- suivre l ’évolution du patient et adapter le
traitement
actuellement on pratique surtout la pléthysmographie
qui étudie les volumes, les débits, les résistances.
C ’est l ’examen complet de référence permettant
le calcul de tous les gaz intra-thoraciques et du
volume résiduel.
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technique :
- des données sont rentrées dans l ’ordinateur (sexe,
poids, taille, âge du sujet)
- l ’écran de l ’ordinateur est occupé par des
graphiques
- chaque graphique représente l ’étude d ’un débit ou
d ’un volume. Dans chaque graphique apparaissent
3 courbes de différentes couleurs : 1 pour chaque
essai du patient.
La meilleure courbe est retenue
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préparation du patient:
- bonne coopération et participation du patient :
l ’informer sur la technique de l ’examen
- non à jeun, mais pas de bouffées de traitement
habituel ni aérosol 12 heures avant
- le nez du patient est pincé, sujet au repos
- le patient souffle dans un embout buccal (à usage
unique) relié à un appareil de mesure
- le médecin ou technicien effectue plusieurs mesures
et les enregistre. La meilleure est retenue
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Pléthysmographie
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L ’endoscopie bronchique
(fibroscopie)
Indications :
- aspirations de sécrétions lors d ’encombrements
bronchiques importants
- urgence lors d ’hémoptysie pour repérer l ’origine
du saignement
- extractions de corps étrangers
- biopsies, prélèvements
- pathologies infectieuses : sida, tuberculose,
LBA...
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fibroscope
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Préparation du matériel :
fibroscope
on peut aussi adapter une caméra ou un appareil photo
vidéo endoscopie
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Préparation de la salle d ’endoscopie (ou bloc)
- source d ’O2
- source de vide si besoin d ’effectuer des aspirations
pendant l ’examen
- oxymètre de pouls : surveillance de la SaO2
pendant l ’examen
- table d’instrumentation : xylocaine spray à 5% pour
AL, tronothane gel pour enduire l ’extrémité du
fibroscope, pinces à biopsie, xylocaine à 1 %
injectée par le canal opérateur pendant l ’examen,
flacons de recueil
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Déroulement de l ’examen :
- anesthésie générale (AG) ou locale (AL)
- fibroscope introduit de préférence par la narine ; si
cela est impossible (cloisons nasales déformées…), il
sera introduit par la bouche (embout buccal mis pour
éviter de mordre le fibroscope)
- AL complétée par l ’application de tronothane gel sur
l ’extrémité du fibroscope, puis au cours de la
progression du fibroscope, AL complétée par des
injections de xylocaine à 1 % par le canal opérateur
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Les prélèvements effectués
au cours de l’examen :
- biopsie de tumeur bénigne ou maligne : récipient
stérile + liquide de Bouin
- recherche bactériologique (BK), parasitologique
(pneumocystis carinii), mycologique (candida),
virologique (herpès, cytomégalovirus), cytologique
(cancer)
- injections possibles d ’ATB sur foyer infectieux lors
de l ’examen
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Rôle infirmier :
Préparation du patient avant l ’examen :
- bilan sanguin (NFS, plaquettes, coagulation) de
moins de 8 jours, groupage sanguin
- consultation d ’anesthésie si AG
- radio pulmonaire de moins de 3 jours
- consentement éclairé du patient, information patient
à jeun depuis la veille
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- toilette faite, enlever les prothèses dentaires
- si AG : douche + PM (faire uriner et ne plus se
lever) + bracelet d’identité + chemise propre
- prise des constantes : pouls, TA, T°
- arrêt TRT anticoagulant le jour de l ’examen
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Surveillance du patient pendant l’examen :
- surveiller les constantes (pouls, TA) et surtout la
SaO2
- surveiller la coloration des téguments : lèvres,
ongles… à la recherche d ’une ???
cyanose
- rassurer le patient si anxieux
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Risques et surveillance du patient après
l ’examen :
- risque de fausse route (++ en cas d’AL) : à
jeun les 2ères heures après l’examen.
Commencer par faire boire un peu d’eau
avant de l’alimenter. Si AG, patient à jeun
tant qu’il n’est pas bien réveillé
- risque hémorragique : surveiller le pouls,
TA, rythme respiratoire, faciès, coloration
des téguments les 2ères heures après
l ’examen
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- risque d ’hémoptysie (++ si biopsie pratiquée)
surveiller les expectorations du patient. Le crachat
de quelques sérosités sanguinolentes après
l ’examen est normal, leur aggravation ne l ’est pas
- risque infectieux : surveiller la température. Ce
risque est accru en cas de lavage broncho
alvéolaire
- risques liés à l’AG : surveiller la respiration, la
conscience, la réponse aux ordres simples, la
reprise de l’élimination urinaire
- si patient en ambulatoire : surveillance identique. Il
rentre chez lui accompagné par un tiers, et après
avoir mangé. Lui donner n° de téléphone du service
si besoin
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L ’entretien du fibroscope:
- immersion complète dans une solution
décontaminante (sauf les parties optiques non
immergeables)
- lavage par instillations et aspirations
- temps de trempage 15 minutes
- rinçage abondant à l ’eau du robinet
- désinfection par immersion totale dans une solution
adaptée pendant 20 minutes + instillations et
aspirations
- rinçage final à l ’eau stérile ainsi que les conduits
internes
- séchage
- stockage
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La vidéo médiastinoscopie
- examen pratiqué sous AG par le chirurgien (incision
sus-sternale) afin d ’explorer les chaînes
ganglionnaires du médiastin situé sous la trachée +
vidéo reliée au médiastinoscope
- diagnostic du tumeur du médiastin, BK, cancer pulm.
- préparation du patient :
–
–
–
–
–
–
bilan sanguin pré -opératoire : NFS, plaq, groupe Rh...
consultation d ’anesthésie
radio pulmonaire + ECG + EFR
rasage du torse et aisselles
douche bétadinée la veille et le matin de l ’intervention
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à jeun le matin de l ’intervention
Surveillance post-opératoire:
- surveillance identique à celle d ’une intervention sous
AG : constantes, diurèse, conscience…
- risque de dysphonie par atteinte du nerf récurrent :
évaluer la tonalité de la voix (voix rauque)
- risque de pneumothorax, de plaie vasculaire, de plaie
œsophagienne
- risque infectieux : surveiller la T°, état du pansement
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- risque d ’hématome au niveau du pansement :
surveiller l ’état du pansement qui doit rester sec et
propre, orifice des redons et quantité dans les
redons
- risque de douleur : peu de douleur au niveau du
pansement, ce sont surtout des douleurs cervicales
(tête en hyper extension pendant l ’intervention).
EVA + antalgiques
- RD à J1, pansement tous les 2 jours, stop fils à J6
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Rôle collaborant avec le médecin:
Les problèmes à traiter en collaboration avec le
médecin sont :
liés à l’évolution des pathologies, les complications des
investigations, les effets secondaires ou l’inefficacité des
traitements pouvant nécessiter une prescription médicale
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risque infectieux
risque d ’ischémie
risque d ’hématome
risque hémorragique
risque allergique
risque de douleur
risque de rétention urinaire
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La collaboration avec l’aide soignante:
- ce sont des actions relevant du rôle propre, dont une
partie est confiée à l ’AS, sous le contrôle et la
responsabilité de l’IDE
- préparation du patient : déshabillage, toilette,
douche…
- aide à l ’installation du patient au retour de l ’examen
ou l ’intervention
- participe à la surveillance et l ’évaluation de la douleur
: position du patient, faciès, verbalisation...
- prise de la T°, surveillance de l ’état cutané
- transmettre toute information concernant la douleur, la
reprise de l ’élimination urinaire, la température…. 56
FIN DU COURS ! ! ! !
MERCI DE VOTRE
ATTENTION
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