Epreuve d`admission et fonctionnelle CYCLISME

Epreuve d’admission et fonctionnelle
CYCLISME
Sportifs avec un handicap physique
Nom et prénom du candidat sportif :
o
o
Homme
Femme
Adresse :
Date et lieu de naissance :
Numéro de licence LHF :
Test d’admission
Veuillez entourer la classe médicale :
Amputés :
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9
IMC :
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8
Chaise roulante :
W1A W1B W1C W2 W3 W4 W5 W6
Les autres :
L1 L2 L3 L4 L5 L6
Non éligible :
NE
Remarques :
Nom et signature du médecin de la fédération :
Signature du sportif :
Date :
LHF ASBL – Quai de Brabant 20 – 6000 Charleroi – www.handisport.be – [email protected] - 071/48.99.90
Epreuve d’admission et fonctionnelle
CYCLISME
Epreuve fonctionnelle
Veuillez entourer la classe fonctionnelle
Vélo
C1
C2
C3
C4
C5
Handbike
H1
H2
H3
H4
Tricycle
T1
T2
Remarques :
Status
Veuillez entourer le statut : Bn - Br - Bc
En cas de Bn ou Br : date pour revoir le sportif :
Nom et signature du classificateur :
Signature su sportif :
Date :
LHF ASBL – Quai de Brabant 20 – 6000 Charleroi – www.handisport.be – [email protected] - 071/48.99.90