Fiche_inscription_2014_2015

Association Sportive de Tennis de Table LYON 6ème
FICHE D'INSCRIPTION 2014 / 2015
Coordonnées de l'ADHERENT
A adresser avec certificat médical et chèque à : Gilles LE MOAL, Secrétaire ASTT LYON 6
25, Rue Crillon 69006 LYON
TARIFS (entourez votre / vos choix SVP)
Coordonnées du REPRESENTANT LEGAL
COTISATION
* Compétition : tarif plein (toutes catégories confondues, de
NOM
200 €
"poussin" à "vétéran")
* Compétition : tarif réduit : Personnes au chômage et
PRENOM
M / F
Sexe
Nationalité
160 €
Etudiant(e)s
* A ajouter éventuellement : Inscription au Critérium Fédéral, pour
les catégories Vétéran et Senior (1)
* A ajouter éventuellement : Inscription au Critérium Fédéral, pour
les catégories Junior, Cadet et Minime (1)
* A ajouter éventuellement : Inscription au Critérium Fédéral, pour la
catégorie Poussin (1)
DATE DE NAISSANCE
FR / CEE / ETR.
34 €
20 €
12 €
Qualité représentant
légal
* Loisir Jeunes et Adultes (aucune réduction)
160 €
Numéro, Rue
* Loisir Jeunes et Adultes + achat d'un maillot
180 €
Ville
* Le Samedi UNIQUEMENT, au gymnase de la rue Crillon, pour
les "Jeunes" en loisir (à partir de 8 ans) de 11h30 à 12h30
100 €
Code postal
TOTAL DÛ
Pour tout nouveau compétiteur, la cotisation "Compétition" intègre la fourniture d'un maillot
aux couleurs du club, maillot à porter obligatoirement lors des compétitions individuelles et
Téléphone Domicile
Tarifs dégressifs de la cotisation à partir de novembre en cas d'adhésion au cours de la saison
2014 / 2015 (article 5 du règlement intérieur)
L'inscription pour la saison 2014 / 2015 est subordonnée au paiement intégral des sommes qui
resteraient dues au titre de la saison 2013 / 2014.
Téléphone Profession.
Téléphone Mobile
(1) Le Club prend en charge les inscriptions aux championnats par équipes. Pour les compétitions
individuelles (l'inscription du joueur ne peut être effectuée que par le club dudit joueur), autres
que le Critérium Fédéral, s'adresser SVP au club pour les tarifs.
@ Courriel
Taille (pour le maillot)
A PAYER
XS / S / M / L / XL / XXL / 3XL
Un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du Tennis de Table doit
être OBLIGATOIREMENT produit pour toute inscription.
Cette demande est-elle ? (Bien vouloir compléter SVP)
Une 1ère adhésion ? :
Un renouvellement d'adhésion? :
Une mutation ? :
Loisir ? :
Compétition ? :
Ancien club ? :
Année de la dernière saison ? :
Dernier Classement ? :
Vos souhaits (à entourer SVP)
Championnat par
équipes le week-end
Titulaire (14 Journées) ou Régulier (8 à 13 J.) ou Remplaçant
Critérium Fédéral
En individuel sur 4 J. (tarifs en haut à droite)
Carte M'ra
Loisir
Pratique du tennis de table en activité Loisir
Banque
PAIEMENT (de préférence par chèque, ordre : "ASTT Lyon 6")
Numéro :
(30 € de réduction sur licence sportive annuelle)
N° de chèque
Je soussigné(e) ………………………………………………..adhérent(e) / représentant(e) légal(e) - rayer la mention
inutile - accepte l'utilisation de mon image dans les parutions et sur le site internet de l'ASTT LYON 6
COORDONNEES ASTT LYON 6 ème
LYON, le ………………
Signature(s)
Montant
Adhérent(e).
Représentant(e) Légal(e).
Président : M. Olivier MOYNOT
: 06 17 98 16 24 [email protected]
Entraîneur : M. Xavier MONNERET : 06 37 14 62 83 [email protected]
N'hésitez pas à consulter le site internet du club : http://www.asttlyon6.com
Secrétaire : M. Gilles LE MOAL
: 06 75 29 74 79 [email protected]
PENSEZ-Y ! : NOTRE CLUB AYANT UN PARTENARIAT AVEC CASTANO SPORT TENNIS DE TABLE, 52 rue des Girondins, LYON 69007 (www.castanosport.fr), NOUS VOUS INFORMONS QUE VOUS POUVEZ
OBTENIR UNE REMISE DE 10 % POUR TOUT ACHAT DE MATERIEL DANS SON MAGASIN, SUR JUSTIFICATIF D'ADHESION A L'ASTT LYON 6.