FICHE DE PRE-INSCRIPTION Workout Basketball

FICHE DE PRE-INSCRIPTION
Workout Basketball Camp
PHOTO DU
STAGIAIRE
ETAT CIVIL DE L’ENFANT MINEUR OU DU STAGIAIRE
NOM : ………………………………………………. PRENOM…………………………..
Date et lieu de naissance : ………/………/………… à ……………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. …………..
Code postal : ………………………. Ville : …………………………………. …………..
Enfant ou Stagiaire licencié en Club : OUI NON
Nom du Club et catégorie du stagiaire :…………………………………………………......
Taille :………………………………………………………………………………………..
Poids : ………………………………………………………………………………………..
Taille maillot : XS S M L XL XXL
Taille short :
XS S M L XL XXL
Pointure Baskets : ……………………………………………………………………………
NOM et Prénom du père :……………………………………………………………………
NOM et Prénom de la mère :………………………………………………………………...
Numéros de téléphone :……………………………………………………………………..
Domicile …………………………………………..………………………………………..
Portable(s) ………………………………………………………….………………………..
Travail ………………………………………… ……………………………………………
Adresse email du responsable légal :
Numéro sécurité sociale de la personne qui couvre l’enfant mineur :
……………………………………………
Numéro CAF : …………………………………………………………
Numéro Mutuelle : …………………………………… Nom (Mutuelle) :
……………………………….
Adresse (Mutuelle) :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Assurance responsabilité civile :
Nom …………………………………………………. Numéro
……………………………………….
Adresse ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
INFORMATIONS CONCERNANT LES PARENTS DE L’ENFANT MINEUR
Etes-vous :
- séparés ? … oui … non
- divorcés ? … oui … non
Si oui, y a-t-il eu un jugement ? … oui … non
Si oui, merci de fournir la photocopie de droit de garde (autorité parentale).
4 – AUTORISATION Je soussigné, …………………………………………………………,
responsable légal de l’enfant,
autorise mon enfant …………………………………………………… à participer au
CAMP du « WORKOUT BASKET-BALL CAMP »
Qui aura lieu à ……………….. Du ………au ………..2011.
Et m’engage à régler la
somme de ……… € en …… fois.
Date : Signature du responsable légal de l’enfant :
REGLEMENT POSSIBLE EN 3 FOIS
1er VERSEMENT
Montant : ………… €
chèque
espèces
N° Chèque : ………………………………………
Date : ……/……/………
2ème VERSEMENT
Montant : ………… €
chèque
espèces
N° Chèque : ………………………………………
Date : ……/……/………
3ème VERSEMENT
Montant : ………… €
chèque
espèces
N° Chèque : ………………………………………
Date : ……/……/………
TOTAL versé par la famille ………………………..……€
TOTAL autres organismes
……………………….…...€
TOTAL GENERAL
……………………………
Votre réservation sera confirmée dès réception
de ce bulletin dument signé et rempli, accompagné de
(L’acompte des arrhes)
Adresse du siège :
WORKOUT BASKET BALL CAMP
Eddy Lamie
06/16/33/94/09
Vacher Antony 06/89/89/45/92
2 Impasse des Préssoirs
(Village Ham)
95000 Cergy
Adresse de l’hebergement :
Creps Dinard
24 rue des Marettes
Dinard, France
Un mini bus sera mis à disposition par le CREPS de Dinard pour l’arriver et
le départ des stagiaires en gare de ST Malo.
4 Séjours :
Semaine 1 : Du 24 Juillet 14H00 au 30 Juillet 14H00
Semaine 2 : Du 31 Juillet 14H00 au 6 Août 14H00
Semaine 3 : Du 7 Août 14H00 au 13 Août 14H00
Semaine 4 : Du 14 Août 14H00 au 20 Août 14H00
Tarification :
370 € Semaine en pension complète:
Equipement complet spalding Short et Maillot Réversible, Entrainement de
basket, Aqua gym Piscine 3 fois, Plage, Musculation, Vidéo, Concours.
315 € Semaine en demi-pension:(Petit déjeuner et déjeuner)
Equipement complet spalding Short et Maillot Réversible, Entrainement de
basket, Aqua gym Piscine 3 fois, Plage, Musculation, Vidéo, Concours.
213 € Semaine en externat :
Equipement complet spalding Short et Maillot Réversible, Entrainement de
basket, Aqua gym Piscine 3 fois, Plage, Musculation, Vidéo, Concours.