Ce document est à remettre à l`intermédiaire financier actuellement

 CONVERSION DE TITRES
FORMULAIRE DE CONVERSION DE TITRES
SOUS LA FORME : NOMINATIF PUR
Je soussigné,
 MR,  MME,  MLLE
NOM
:
PRENOM
:
ADRESSE
:
CODE POSTAL :
VILLE
:
Titulaire du compte titres n°__________________________________ ouvert dans votre
établissement, vous demande la mise au Nominatif Pur de _________________ actions
de la société ______________________.
La conversion s’effectuera sur le compte courant nominatif n°________ (facultatif)
Fait le :
A:
Signature :
Ce document est à remettre
à l’intermédiaire financier
actuellement gestionnaire de votre compte-titres.
ATTENTION : Nous vous invitons à conserver l’historique des documents relatifs à la gestion de vos actions avant transfert. Ils vous seront utiles lors de la détermination de la fiscalité appliquée à vos éventuelles transactions à venir.