universite de la reunion - Plateforme d`Echanges et d`Information

Transcription

UNIVERSITE DE LA REUNION
MEMOIRE POUR LE DIPLOME UNIVERSITAIRE D’ADDICTOLOGIE
___________________
Armelle CROSSE
HEURISTIQUE DE LA PLACE DU PHARMACIEN DANS LE
DISPOSITIF DE SOINS
ILLUSTRATION DANS LE DOMAINE DE L’ADDICTOLOGIE
Année 2012
REMERCIEMENTS
A toute l’équipe de la Kaz Ote et à tout le CA du réseau OTE ! : S’il est une
rencontre entre une structure, des Hommes, et un sujet, c’est celle là !! Un grand
merci pour votre accueil, votre écoute, nos discussions et échanges ...
Un merci particulier à Patrice Hemery pour son pragmatisme et son aide
critique à la rédaction de ce mémoire
Merci à Jacques Navon et Jean-François Guignard pour leurs idées éclairées
Merci à toute l’équipe du service d’Addictologie de Bellepierre pour son accueil
Merci aux patients
Merci à Thomas Bonjour et à toute l’équipe de la Pharmacie de la Ravine
Merci à David Mete pour l’organisation de ce DU, aux enseignants qui nous ont
communiqués leur enthousiasme et investissement
Merci aux étudiants du DU, nos échanges ne font que commencer
1. CONTEXTE
1.1
INTRODUCTION
1.2
CONTEXTE METROPOLITAIN
1.2.1 Disponibilité des produits
1.2.2 Contexte actuel de consommation
1.2.3 Prise en charge proposée
1.2.3.1 Les structures médico-sociales
1.2.3.2 Les CAARUD
1.3
CONTEXTE REUNIONNAIS
1.3.3 Prise en charge proposée, Structures d’accueil et soins
1.3.4 Prévention
2.
EVOLUTION DE LA POSITION DU PHARMACIEN PAR RAPPORT AUX
DROGUES ET SELON LES LOIS
2.1
INTRODUCTION
2.2
DEFINITIONS, HISTORIQUE
2.2.1. Pharmacie, pharmacien
2.2.2. Drogue
2.2.3. Substance Psycho-Active
2.3
LE PHARMACIEN, SON ADAPTATION AUX DIFFERENTES
PHARMACOPEES
2.2.1. Exemple de la cocaïne
2.2.2. Héroïne et Opium
2.2.3. Les Amphétamines
2.2.4. Exemples récents
2.4
LES LOIS
2 .4.1. L’édit du 31/08/1682
2.4.2. La loi de 1916 et ses décrets d’application
2.4.3. La Loi du 31/12/1970
2.4.4. Le Décret Barzach
2.4.5. La Réduction des Risques et les TSO
3. CONSTRUIRE UN LIEN AVEC LE PATIENT DEPENDANT A L’OFFICINE
3.1
GENERALITES, LE ROLE DU PHARMACIEN ET L’ACCUEIL EN OFFICINE
3.1.1 Généralités sur la pharmacie d’officine
3.1.2 Le rôle du pharmacien d’officine
3.1.3 L’accueil en officine
3.2
L’ACCUEIL DU PATIENT DEPENDANT
3.2.1 Constat
3.2.2 Outils d’entrée dans un processus de soins en officine
3.2.2.1 L’écoute, l’empathie, replacer le patient dans son contexte
3.2.2.2 Les médicaments
3.2.2.3 Les outils de prévention
3.2.2.4 Les tests d’évaluation / de dépistage
3.2.3 Contexte personnel d’exercice et argumentaire autour du suivi des
patients dépendants.
3.2.3.1 Contexte personnel d’exercice.
3.2.3.2 Les limites rencontrées
3.2.3.3 Ce qui contribue à ce processus thérapeutique
3.2.3.4 Les points à améliorer
4
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
5
ANNEXES
6
BIBLIOGRAPHIE
La rédaction de ce mémoire, inscrite dans la validation du Diplôme Universitaire
d’Addictologie fait suite à une réflexion personnelle. Le travail de pharmacienne
adjointe à la Pharmacie de la Ravine m’a amené à être au contact de patients
dépendants
et sous traitements de substitution, ce
qui m’a fait réfléchir à ce
domaine jusqu’alors méconnu pour moi. Progressivement, je m’y suis investie.
Avec cet investissement, j’ai « re »découvert le travail du pharmacien dans son rôle
de professionnel de santé, intervenant dans le domaine des addictions. Le
pharmacien a toujours été en contact avec les remèdes, les poisons, les drogues :
« le pharmakon »
Nous commencerons la réflexion par un constat global
et actuel des
consommations de substances psycho-actives, puis replacerons le pharmacien dans
son approche des drogues et des lois les réglementant .Nous terminerons
en
argumentant sur la place du pharmacien d’officine dans le dispositif de soins proposé
en médecine libérale.
1. CONTEXTE
1.1
INTRODUCTION
En préambule, il me semble essentiel de poser la réalité suivante : « Il n’y a pas de
société sans drogues » [1]
L’usage de substances psycho actives potentiellement addictives est un phénomène
social. La consommation de substances psycho actives est un invariant
anthropologique majeur1.
La mondialisation, les modes obligatoires de socialisation, le culte de la performance,
la rapidité, l’offre généralisée, sont autant de facteurs favorisant l’utilisation de
drogues (qu’elles soient licites ou illicites). « Les évolutions extrêmement rapides de
nos sociétés engendrent une tension extrême entre des appétits débordants à la
1
PA Chouvy (géographe) et L.Laniel (sociologue)
4
mesure d’une offre de consommation sans limites » [2]. Cela favorise également des
comportements de dépendance sans consommation de produit.
Derrière cette consommation de quelle que drogue qu’il soit, se trouve un individu.
Individu qui, par cette consommation envoie des signes. La prise en charge d’un
patient dépendant n’a pas pour objectif unique l’arrêt de la consommation du produit,
mais nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, tant au niveau personnel,
médical que social. Le paradigme du bio-psycho-social s’inscrit ici.
L’addictologie est une discipline en pleine évolution, au carrefour de préoccupations
biologiques, psychologiques, sociales et culturelles [3].On ne parle plus de
« toxicomanie » mais d’addiction, la réduction des risques est inscrite dans la
politique de santé publique, on assiste à
un changement de pratiques
professionnelles des médecins, des psychologues, des travailleurs sociaux. Le tout
concourt à une prise en charge globale et un échange
Le pharmacien d’officine, de par son exercice est au contact quotidien de patients.
Derrière la délivrance du médicament, d’un conseil se construit une relation. Qu’en
est-il de cette relation avec des patients dépendants, et en quoi le passage en
officine peut il s’inscrire dans le processus thérapeutique ?
Nous allons dans un premier temps faire un rapide état des lieux des différents
contextes de consommation en métropole et à la Réunion, plus centré sur les
drogues illicites et les médicaments détournés de leur usage. Pour élargir ce
contexte, nous étudierons un peu l’histoire, et les lois gouvernant ces drogues.
Enfin, nous nous pencherons sur l’approche du pharmacien d’officine, illustrée par
quelques vignettes cliniques.
1.2
CONTEXTE METROPOLITAIN
Les produits psychoactifs les plus consommés en France sont dans l’ordre : l’alcool,
le tabac, les médicaments psychotropes et le cannabis ; les autres drogues illicites
sont expérimentées de manière beaucoup plus marginale.
Selon l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) [4], qui
publiait en février 2012 ses dernières observations concernant les « phénomènes
marquants et émergents en matière de drogues illicites », l’image de la cocaïne
serait de plus en plus altérée. Associée au monde de la fête et à la réussite sociale
5
depuis une quinzaine d'années, cette vision positive se dégrade. "Elle perd
progressivement l'aura de produit inoffensif qui pouvait la caractériser au début de la
banalisation de sa consommation", estiment les spécialistes du dispositif TREND
(Tendances récentes et nouvelles drogues). Celle-ci reste quand même consommée
dans tous les milieux socio-professionnels.
Parmi les autres tendances récentes, l'année 2010 « semble constituer un point
d'inflexion dans le processus de diffusion de l'héroïne et de sa consommation ». Pour
la première fois depuis 1999, tous les sites interrogés s'accordent sur une hausse de
la disponibilité et de l'accessibilité de l'héroïne brune (brown sugar), y compris dans
la région marseillaise où l'arrivée des médicaments de substitution aux opiacés avait
eu tendance à assécher le trafic. L'héroïne est désormais disponible partout à des
tarifs bas (10€ le gramme), y compris dans les petites villes de province et dans les
zones rurales. De nouveaux modes de consommation y sont associés comme « la
chasse au dragon »2, la reprise de certains patients sous MSO (Médicament de
Substitution aux Opiacés), qui, par lassitude reprennent de l’héroïne. L’usage de
l’héroïne comme régulateur, ou produit de descente, suite à la prise de stimulants est
un mode de consommation croissant. Elle n’est plus consommée de façon exclusive,
mais s’intègre dans un contexte de polyusage, et chez des usagers socialement
intégrés.
Après une période de pénurie de MDMA (ou ecstasy), il est à nouveau facile de s’en
procurer, sous forme de poudre ou de « cristal », avec un prix au gramme ayant
fortement diminué.
Enfin, il est facile de se procurer un cannabis fortement dosé en THC (∆9 Tétra
Hydro Cannabinol) - qu'il s'agisse d'herbe ou de résine - par le biais de réseaux de
diffusion connus des initiés. La variété "Amnésia", présente à Lille, comme celles
baptisées "Hase" ou "Afghane" sont très prisées. La résine est également proposée
sous un nouveau conditionnement nommé "olive" ou "olivette" en raison de sa forme,
voire "shit en pâte", et elle procure des effets intenses.
Quant au crack, il ne semble pas sortir de son domaine géographique d'origine (Paris
et la Seine-Saint-Denis).
La disponibilité via internet de nouvelles drogues de synthèse est croissante, avec
pour l’année 2011, 43 nouvelles substances répertoriées, possédant des structures
2
Mode de consommation selon lequel l’héroïne est chauffée sur un papier aluminium avec un briquet et
inhalée.
6
moléculaires
proches
des
substances
interdites
(amphétamines,
cocaïne,
cannabis…) dont elles imitent les effets.
L’alcool : en 2010, on compte 3,8 millions de consommateurs à risque (dépendants
ou non) parmi les adultes, de 18 à 75 ans. Les ivresses répétées sont croissantes
chez les adolescents.
La consommation quotidienne de tabac chez les adultes de 18 à 75 ans est en
hausse, avec un chiffre de 30% ; il est à noter qu’il y a une féminisation du
tabagisme.
Comme l’évoque Anne Coppel, sociologue, dans un entretien de juillet 2012 dans la
revue PRATIQUES [5] « Aujourd’hui, nous sommes dans un contexte très différent
des années 90. Les usagers d’héroïne n’ont rien à voir avec les « toxicos » d’hier, ils
ne savent même pas ce qu’est le manque ; nombre d’entre eux sont parfaitement
intégrés. Mais la différence fondamentale est liée aux nouveaux modes de
consommation qui privilégient les stimulants, la cocaïne et les polyusages ». Cette
consommation mélange des produits légaux, illégaux et détournés de leur usage. Il
est difficile d’avoir une approche globale focalisée sur le produit ou s’appuyant sur la
légalité ou l’illégalité.
1.2.3 Prise en charge proposée
La prise en charge des drogues, licites et illicites, tabac, alcool a un recul de 20-25
ans.
Le Dispositif de soins en addictologie s’articule autour des :
-
Structures hospitalières, s’appuyant sur trois niveaux : de proximité, de recours,
de référence (niveau I, niveau II, niveau III) : essentiellement composé de lieux
de cure (sevrage, sevrage complexe) et de post-cure , et d’Equipes de Liaison en
addictologie (ELSA)
-
Les structures médico-sociales
-
Les médecins généralistes et les pharmaciens d’officine
Ce dispositif sera d’autant plus efficient s’il travaille en réseau : dénommé
usuellement « Réseau Ville-Hôpital », ce type de fonctionnement complémentaire
(rapprochant hospitalier, centres médicaux-sociaux et médecine de ville) permet une
7
synergie et une diversité accrue dans l’offre de soin ; non seulement à l’avantage des
patients,
mais
également
au
bénéfice
des
soignants
(réunions
de
supervision/synthèses/…) (Annexe 1)
1.2.3.1 Les structures médico-sociales
Les Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA)
sont la fusion des Centre de Soins Spécialisés en Toxicomanie (CSST) avec ou sans
hébergement et des Centres de Cure Ambulatoire d’Alcoologie (CCAA) : le terme
d’alcoologie s’est vu remplacé par le terme d’addictologie.
Chaque CSAPA assure la prise en charge bio-psycho-sociale de personne souffrant
d’addictions (avec ou sans produit), l’accompagnement, le soin et la réduction des
risques pour toutes les formes d’addictions (textes législatifs initiaux 2002/2004); ils
peuvent aussi être spécialisés Alcool/ Tabac ou Drogues illicites (nouveaux textes
2006)
Les derniers textes de 2008 concernant les CSAPA précisent tout de même que,
quel que soit le type de CSAPA, il doit être en mesure de prendre en charge toutes
les formes d’addiction.
Les CSAPA ont aussi des missions dites facultatives notamment :
-
Les Consultations Jeunes Consommateurs (CJC), anciennement dénommées
consultations avancées cannabis
-
La recherche et les dispositifs d’addicto - vigilance.
-
La prévention (non financée par l’assurance maladie/dotation globale)
-
L’hébergement thérapeutique : les centres thérapeutiques résidentiels, les
communautés thérapeutiques, les appartements thérapeutiques.
Nb : les « Sleep-in » hébergeant pour une ou quelques nuits les usagers actifs
de drogues vivant dans la rue en milieu urbain relèvent plus de la philosophie
inhérente au CAARUD.
Un nouveau dispositif expérimental porté par le secteur sanitaire vient de
démarrer dans trois grandes villes de France : dénommé « housing first », à
priori destiné aux personnes sans logement souffrant de pathologies
psychiatriques, il est également accessible aux personnes souffrant
d’addictions et présentant des co-morbidités psychiatriques : il consiste à
comparer (études de cohortes en cours) des personnes à qui l’on fournit en
premier lieu un logement avec d’autres qui ne bénéficient pas d’hébergement.
Les CSAPA peuvent être aussi hospitaliers.
8
Les CSAPA s’appuient sur les CAARUD et ont en commun la mission de Réduction
des Risques (RDR)
1.2.3.2 les CAARUD
Les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques des
Usagers de Drogues : CAARUD (loi du 09/08/2004, article L 3121-5 du code de la
Santé Publique) ont pour missions essentielles :
- l’accueil bas seuil, c'est-à-dire sans conditions d’accès, en répondant à tous les
besoins primaires des usagers de drogues : outils de Réduction des Risques (RDR),
douche, lessive, soins infirmiers/entretiens sociaux/consultations psychologiques,
boissons non alcoolisées, journaux, accès internet, fax…..
- susciter une demande de soins, en aidant à la prise de conscience de l’usager que
les inconvénients liés à sa consommation sont devenus plus importants que les
avantages initialement recherchés.
Les CAARUD disposent de lieux fixes d’accueil, à proximité des lieux de
consommation et, éventuellement d’équipes mobiles (par ex. en milieu festif)/
intervenants de rue en addictologie (le plus souvent en milieu urbain)
Les Associations d’abstinents (néphalistes) et d’usagers complètent ce dispositif de
soins (Alcooliques Anonymes, ALANO, ASUD, Médecins du Monde, Techno plus,
Réseau Français de Réduction des Risques ….)
1.3
CONTEXTE REUNIONNAIS
On trouve des addictions plutôt de type polyconsommation, associant alcool, zamal
(cannabis
local),
médicaments
psychotropes
détournés
de
leur
usage
(benzodiazépines : Rohypnol®, Rivotril®, Valium®) et Artane®) [6], [7].
Les patients sous traitements de substitution aux opiacés (TSO), méthadone ou
buprénorphine haut dosage (Subutex®), représentent une file active d’environ 200
personnes. [7]
D’après le tableau de bord des addictions à la Réunion (ORS) 2011 :
-
Artane ©: stabilisation en 2010 des ventes, 6500 boîtes vendues en 2010,
5800 boîtes remboursées
9
-
Rohypnol© : hausse des ventes de 2010, après une phase de stabilisation ;
5580 boîtes vendues en 2010,4900 boîtes remboursées
-
Rivotril ©: 29500 boîtes vendues, 25340 boîtes remboursées
Une des spécificités de la Réunion en matière de drogues, est que l’île se trouve en
dehors des grandes filières de drogues, on y trouve peu de drogues dites dures
(Crack, cocaïne, héroïne, hallucinogènes). Il est à noter néanmoins une
augmentation de la consommation de ces produits chez les polyconsommmateurs
fréquentant les structures médico-sociales.
Si ces comportements addictifs paraissent moindres sur l’île, ils constituent un
problème de santé publique majeur. On peut observer des spécificités locales par
rapport à la métropole concernant :
-
la forte prédominance de l’alcool dans les consommations de produits
psychoactifs
-
ainsi que les consommations fréquentes de médicaments détournés de leur
usage, en hausse, et l’apparition de consommation de Subutex© détourné de son
usage. [6], [7]
Les addictions aux produits ont des conséquences sanitaires et judiciaires
importantes sur l’île :
-
l’alcool a un impact considérable en termes de violences et d’accidents de la
route, une précocité des usages, une morbi-mortalité élevée avec une forte
mortalité prématurée. Il entraîne également d’autres conduites à risque :
sexualité/grossesse
précoce,
tentatives
de
suicide
(mélange
avec
les
médicaments) : sa consommation reste le problème de santé publique numéro
un à la Réunion
-
la mortalité liée au tabac est importante
-
les conséquences judiciaires liées aux drogues illicites, dont les médicaments
détournés de leur usage, sont croissantes.
10
1.3.3 Prise en charge proposée, Structures d’accueil et soins
Une particularité de la Réunion en matière de soignants, est leur nombre restreint à
proposer des suivis en addictologie, et leur pratique en réseau depuis 15 ans, ce qui
facilite l’accompagnement des patients.
La prise en charge des addictions s’appuie à la fois sur les secteurs ambulatoire,
sanitaire et médico-social. La prise en charge de l’alcoologie reste soutenue sur l’île,
(3ème région ou le recours au CCAA est le plus élevé [6]) et celle du tabac semble
progresser en 2010. De même, les filières se développent autour des addictions sans
produits. Les usagers présentant des addictions comportementales sont un peu plus
visibles dans les files actives des structures de prise en charge. Par ailleurs, les
dispositifs dédiés à l’intervention précoce ou à la réduction des risques sont
également présents sur l’île et voient leurs activités progresser en 2010, malgré la
baisse de leurs moyens, notamment pour le seul CAARUD de l’île.
Les structures qui prennent en charge les usagers de drogues à la Réunion sont bien
identifiées et complémentaires dans leur approche :

Les structures médico-sociales :

ANPAA 974 : la plus ancienne, qui a porté d’abord un Centre
Départemental de Prévention d’Alcoologie et de Toxicomanie (CDPAT)
puis plusieurs Centres d’Hygiène Alimentaire et d’Alcoologie(CHAA).1er
CSST (CASTOR), maintenant CSAPA Sud et Nord Est. L’approche de
l’ANPAA est issue de l’alcoologie, elle repose sur le sevrage et est peu
rôdée à la politique de réduction des risques. Elle ne dispose pas de
centre méthadone. Les CCAA de St Paul et du Port, dépendant
également de l’ANPAA, évolueront également en CSAPA à l’aube
2013.
 Le Réseau Oté ! : ce réseau de santé, OTE signifiant Ouverture
Thérapeutique Educative, créé en 1996 est situé dans l’Ouest de l’île à
Saint-Paul. Il associe un CAARUD (anciennement CABS) et un CSST. Né
des insuffisances de prise en charge, réduites à l’époque au sevrage et à
la répression, il est pionnier dans la politique de réduction des risques et
dispose d’un centre Méthadone. Le CSST du Réseau Oté, la Kaz’Oté !
évoluera en CSAPA en janvier 2013. Il propose des CJC avec une
antenne à ST Denis depuis peu. Il dispose également d’un service de
prévention/formation.
11
 Réunisaf : réseau focalisé sur la prévention du syndrome d’alcoolisation
fœtale.

Les services d’addictologie
 CHR Nord de Saint-Denis
 CHSR Sud de Saint-Pierre
 Institut Robert Debré
 CH de St Benoît

Les cabinets médicaux
Quelques médecins généralistes se sont lancés dans la prise en charge des
usagers de drogues, ils ont plutôt une culture issue de la politique de réduction
des risques, qui s’est développée lors de l’«épidémie » de VIH et de VHC
chez les usagers de drogues.
1.3.4 Prévention
La prévention est une priorité régionale de santé publique, inscrite dans le plan de
santé Reunion-Mayotte [8].On observe une pluralité d’acteurs et d’actions de
prévention des phénomènes addictifs. La plupart interviennent de manière
occasionnelle ou indirecte et sont issus du secteur associatif. (82 opérateurs
recensés en février 2011, [6])
Les actions de prévention combinent actions :
-
d’information et de sensibilisation,
-
d’écoute,
-
de soutien
-
et d’accompagnement.
Les jeunes (consommateurs ou non) sont des cibles privilégiées pour l’information et
la sensibilisation sur ce sujet.
Les structures associatives sont présentes sur l’île et accompagnent les patients: les
Alcooliques Anonymes mais également Ancre, Vie libre,….
12
2.
EVOLUTION DE LA POSITION DU PHARMACIEN PAR RAPPORT AUX
DROGUES SELON LES LOIS
2.1
INTRODUCTION
C’est dans ce contexte global de consommation de substances psychoactives, en
particulier à la Réunion, que nous allons essayer de dégager la place qu’un
pharmacien d’officine prend dans le processus thérapeutique.
Il paraît intéressant de resituer dans l’histoire le pharmacien, la drogue, et la relation
du pharmacien avec les drogues. Cette histoire est en étroite corrélation avec les
lois.
2.2
DEFINITIONS, HISTORIQUE
2.2.1 Pharmacie, pharmacien
L’origine des mots « pharmacie » et « pharmaceutique » vient du grec antique avec
le mot « pharmakon », aux significations très ambigües, représentant à la fois le
poison, son antidote, et le bouc-émissaire. [9] Le « pharmakon » est à la fois ce qui
permet de prendre soin et ce dont il faut prendre soin, au sens où il faut y faire
attention : c’est une puissance curative dans la mesure et la démesure où c’est une
puissance destructrice. [10]
Depuis l’époque d’Hippocrate, le médecin est habilité à faire des « ordonnances », à
« ordonner » le « pharmakon », ce produit qui altère la nature d’un corps de manière
soit salutaire soit malfaisante. [24]
La pharmacie est la science s'intéressant à la conception, au mode d'action, à la
préparation et à la dispensation des médicaments.
Les apothicaires et apothicairesses étaient les précurseurs des pharmaciens. Ils
préparaient et vendaient des drogues et des médicaments pour les malades.
« Apothecarius » vient du latin et signifie « boutiquier » ce qui correspondait
essentiellement aux pratiques des XIIIe et XIVe siècles, où la boutique était l'élément
qui différenciait le commerçant sérieux du charlatan de passage. La profession
s'autonomisa au XVIIIe siècle : l’apothicaire est le détenteur de drogues prestigieuses
et rares, et obtient l’exclusivité de la préparation des médicaments .L’apothicairerie
13
fut progressivement remplacée par la pharmacie à partir du XIXème siècle. Le
pharmacien remplace l’apothicaire depuis 1777. [11]
Le pharmacien a longtemps été celui qui préparait et vendait les médicaments,
accompagnant cette vente d’un « conseil » pour ses clients. L’avènement de
l’industrie pharmaceutique a permis une disponibilité plus large de médicaments
manufacturés, enlevant au pharmacien d'officine son domaine de préparation des
médicaments.
2.2.2 Drogue
Le mot drogue, primitivement, désignait toute matière organique ou inorganique,
utilisée dans la préparation des médicaments, puis, par extension désignait le
médicament [12].Une drogue se définit aujourd’hui [13] comme une substance qui
modifie l’état de conscience et comme
stupéfiant. Elle
désigne de manière
péjorative le médicament.
Le mot drogue nomme aujourd’hui un produit jugé dangereux, et dont on peut
devenir dépendant, comme certains médicaments. Entre ces deux représentations, il
existe
beaucoup
d’expérimentations,
de
pharmacopées,
de
fantasmes,
et
d’interrogations autant chez les soignants que dans la société. [5]
2.2.3 Substance Psycho-Active
Une substance psycho-active se définit comme une substance qui modifie le
fonctionnement du système nerveux central.
2.3 LE PHARMACIEN, SON ADAPTATION AUX DIFFERENTES
PHARMACOPEES
L’apothicaire, puis le pharmacien, détient des substances chimiques, des plantes
médicinales. Il devient le détenteur des drogues rares et prestigieuses. Au 16ème
siècle, par exemple, la vente de tabac est réservée aux apothicaires.
Les règles de délivrance d’un produit peuvent être modifiées. Des spécialités, des
molécules disparaissent parce que leur bénéfice risque est insuffisant, leur utilisation
dangereuse, ou parce qu’ils sont utilisés hors Autorisation de Mise sur le Marché
(AMM) ou détournés à des fins de mésusage.
Les autorités de santé régulent l’entrée et la sortie des substances qui peuvent être
commercialisées en pharmacie [14] par le code de santé publique, et depuis 1818,
14
par le Codex, aujourd’hui appelé la Pharmacopée, (Pharmacopée Française, depuis
1963, aujourd’hui Pharmacopée Européenne)
Ainsi, fin 19ème siècle, y figuraient certaines spécialités considérées comme
stupéfiants ou drogues illicites aujourd’hui.
2.2.1. Exemple de la cocaïne
A la fin du 19ème siècle, la cocaïne a créé une révolution médicale mondiale. La
découverte de son fort pouvoir anesthésiant lui a permis son entrée dans la chirurgie
oculaire moderne. [15]
En 1863, le vin Mariani est créé par un pharmacien du même nom. Ce remède
fabriqué à partir de vin de Bordeaux dans lequel on a fait macérer des feuilles de
coca, prétend lutter contre tous les états de faiblesse, de fatigue. [15] Un autre
pharmacien John Pemberton invente une boisson célèbre à base de feuille de coca
et de noix de kola : le coca-cola. La boisson est alors préconisée par son inventeur,
comme remède contre les problèmes gastriques. Des recherches scientifiques
montrent qu'un verre de Coca-Cola en 1886 contenait environ neuf milligrammes de
cocaïne [16]. Le coca-cola ne contient plus de cocaïne depuis 1929. En 2012, la
cocaïne figure toujours dans la pharmacopée, elle s’utilise comme anesthésique de
surface dans la préparation du mélange de Bonain. (Annexe 1i)
2.2.2 Héroïne et Opium
La dernière apparition de l’héroïne dans le codex date de 1949.
La délivrance de l’opium et de ses dérivés se fait sur présentation de bons de carnet
à souche, dès 1916. [14] Cette disposition lourde a amené le législateur à assouplir
la loi. Pour des raisons pratiques, sont établies des doses dites d’exonération par
prise et par conditionnement. Elles ne doivent pas être dépassées pour les
spécialités destinées à la vente au grand public. Pour exemple, la codéine du Néocodion© (15mg de codéine par comprimé, boite de 20 comprimés) est en vente libre,
dans la limite d’une boite à la fois, car il y a un risque de mésusage. Cette codéine
peut servir de substitut aux opiacés.
L’Elixir parégorique ou teinture d’opium benzoïque que nos grands-parents, dans les
années 50, ont utilisé de façon récurrente comme anti-diarrhéique ne se trouve
aujourd’hui en vente libre que dilué dans du sirop pour empêcher l’extraction de
l’opium qu’il contient.
15
2.2.3 Les Amphétamines
« Les amphétamines ont été utilisées longtemps comme stimulant et dopants, et pas
seulement par les sportifs. L’Actiphos amphétaminé a aidé à ne pas s’endormir les
étudiants qui pouvaient le supporter. Quand le Maxiton© a été retiré de la vente,
c’est son isomère lévogyre qui a pris le relais : le Corydrane©, en vente libre, est
surnommé dans le Vidal par le laboratoire qui le commercialise « l’aspirine qui
remonte ». Il a effectivement surtout servi comme dopant grand public jusqu’au retrait
de sa vente en 1971. » [14]
2.2.4 Exemples récents
Le scandale et le retrait du Mediator© ont balayé les derniers anorexigènes du Vidal.
Cependant, des cas d’utilisation abusive d’Epitomax© (traitement contre l’épilepsie) à
des fins anorexigènes ont été décris.
Les cigarettes à l’eucalyptus NTB (cigarettes aux plantes sans tabac mais
nécessitant une combustion) se vendaient encore il y a deux ans dans les officines.
L’évolution est constante. La loi essaie de suivre de près la vie des produits pour en
freiner les dérives et mésusages.
Nous pouvons prendre l’exemple du clonazepam (RIVOTRIL©) dont la législation a
changé depuis 6 mois : ce médicament, indiqué dans le traitement d’urgence de la
crise d’épilepsie est régulièrement détourné de son usage, à des fins de « défonce ».
Il est assimilé stupéfiant depuis le 15/03/2012 et en suit la législation, de manière
stricte et réglementée : nécessité d’une prescription annuelle initiale par un
neurologue ou pédiatre, rédigée sur une ordonnance sécurisée en toute lettres, dans
la limite de 12 semaines. Le renouvellement est possible chez en médecine de ville.
2.4
LES LOIS
Nul ne peut ignorer la loi. Les lois permettent de poser un cadre autour de ces
substances psycho-actives .Le tabac et l’alcool sont reconnus comme drogues licites
depuis 1970 ; les autres drogues sont considérées comme des drogues illicites.
16
2.4.1 L’édit du 31/08/1682
Le 1er texte qui s’intéresse à l’addiction, à la dépendance, c’est l’édit du 31/08/1682,
qui vise les poisons, à la suite des crimes d’empoisonnement, texte qui imposait aux
apothicaires de conserver en lieu sûr et sous clef les substances dangereuses.
Ces obligations sont reprises par une loi du 21 germinal an XI, puis par une
ordonnance royale du 29/10/1846 prise en application de la loi du 19 /07/1845 qui
instituait un tableau des substances vénéneuses incluant l’arsenic, l’opium, la
morphine et la codéine. Ce texte réglementait la vente des ces substances et visait
l’empoisonnement et non l’abus de drogue. A cette période, on ne poursuit pas
l’abus de produits stupéfiants ou d’alcool, et la littérature en vante parfois les effets :
Baudelaire décrit ses paradis artificiels, Zola met l’accent sur le problème de mal être
social qui est à l’origine de l’alcoolisme, bien décrit dans son livre « l’Assommoir »
[17]
La construction des ces lois et la réglementation qui en découle se sont élaborées en
parallèle des progrès de la médecine et de l’expérimentation de certains substances
à des fins thérapeutiques.
2.4.2 La loi de 1916 et ses décrets d’application
C’est avec la loi du 12 juillet 1916 qu’arrive en France une réglementation visant à
prévenir et à réprimer les effets négatifs causés par certains stupéfiants. Cette loi
vise des produits tels que l’opium, la morphine, la cocaïne, le cannabis. Elle
réglemente l’importation, la vente et l’usage de certaines substances, en fonction de
tableaux qui classent les substances vénéneuses et crée un carnet à souche délivré
par le conseil de l’ordre des médecins.
On voit apparaître pour la première fois le terme «d’usage de stupéfiants ».Elle
prévoit la répression de l’usage en société, visant principalement les fumeries
d’opium. Cette loi ne distingue pas l’usage et le trafic, qui sont punis des mêmes
peines. Ce texte prévoit la confiscation des produits et la fermeture des
établissements où ces produits sont vendus. (Annexe III)
Dans le code de la santé publique, c’est en 1953 qu’apparaît la première loi
prévoyant une incrimination générale pour les stupéfiants. C’est une loi répressive.
17
2.4.3 La Loi du 31/12/1970
La France semble être très peu touchée par la consommation de drogues jusqu’aux
années 1966-1968. Cependant, on commence à parler dans les journaux de
consommation de cannabis, de LSD. Mai 1968 : la remise en cause de la société de
consommation, les beatniks, et l’avènement des drogues psychédéliques plonge la
France dans une certaine angoisse, et affuble la drogue, de « menace n°1 » dans le
monde. Un véritable emballement médiatique s’opère autour des drogues, des
structures s‘ouvrent, grâce à des pionniers comme le Dr Claude Olivenstein. (Centre
Marmottan)
La consommation de drogues illicites est un phénomène nouveau pour la France qui,
depuis les années 1940, mis à part quelques opiomanes, ne connaît pas les drogues
[19] L’alcool et le tabac règnent en maîtres absolus sur le champ des addictions.
L’alcool n’est stigmatisé que dans le cadre de l’alcoolisme des classes populaires, le
tabac totalement banalisé (il a fallu attendre les années 2000 pour que l’état se
désengage de la SEITA)
L’opinion est inquiète, et manque d’informations concrètes. C’est dans ce contexte
que naît la loi du 31/12 /1970 :
Cette loi supprime les tableaux et règlemente l‘acquisition, la détention, le commerce
des stupéfiants et prévoit des sanctions. Elle a été modifiée par décret en 1986 et en
2007. Comme toute la réglementation interne ou internationale, cette loi consiste à
sanctionner d’une part l’abus illicite de médicaments ou de produits servant à l’usage
médical, pharmaceutique ou industriel et d’autre part, les conséquences qu’il
entraîne : importation, exportation, trafic. Ce commerce n’est illicite que parce qu’il
repose sur des échanges de produits illicites.
Ce texte a pour vocation de dissuader les français d’user de produits stupéfiants, et
de faire cesser la pratique du côté des usagers. Cela donne naissance à un article
du code de la Santé Publique qui prévoit une peine d’emprisonnement. Il y a
répression de l’usage solitaire. La toxicomanie lutte contre les fléaux sociaux, de la
même façon qu’on a tenté de lutter comme la syphilis ou la tuberculose, d’où la
dualité entre répression et santé publique.
Les toxicomanes doivent être soignés ou punis. L’opinion publique se sent protégée
du fléau par la loi. La santé publique est instrumentalisée dans la loi de 1970 au
18
service de l’ordre public. Dans la loi, le traitement a le statut d’alternative à
l’incarcération.
En 1972, en pleine flambée d’héroïnomanie, pour dissuader les toxicomanes, un
décret d’urgence est adopté, règlementant strictement la vente des seringues :
monopole de la vente aux pharmacies et délivrance uniquement aux personnes
majeures
sur
ordonnance
(ou
sans
prescription
à
condition
de
noter
scrupuleusement l’identité de l’acheteur) d’un médecin, d’un chirurgien dentiste,
d’une sage-femme, ou d’un vétérinaire. [20] Cette ordonnance est alors gardée un
an par le pharmacien d’officine pour la présenter au pharmacien inspecteur de la
santé, lors de son passage annuel [21].
Les officines deviennent de véritables place-fortes, souvent victimes de « casse », et
de ruses des usagers pour accéder aux produits.[20] Le décret de Poniatowski-Veil
impose la conservation des produits du tableau B (produits stupéfiants, double cadre
rouge) dans une armoire blindée, une ordonnance spéciale extraite d'un carnet à
souches, et une délivrance du nombre de prises strictement nécessaires au
traitement.
2.4.4 Le Décret Barzach
Suite à l’épidémie de VIH et la mise en relation avec les échanges de seringues, ce
dispositif de sanctuarisation de la pharmacie, initialement solution devient problème.
Le décret Barzach du 13 mai 1987 libéralisant le commerce des seringues va en
partie y mettre fin. [20]
Comme en témoigne J. Lamarche, pharmacien, « il est extrêmement difficile de
refuser la vente libre des seringues durant quinze années et de brusquement faire le
contraire, alors que la toxicomanie intraveineuse battait son plein en 1987 et que le
décret de 1972 avait été paradoxalement pris pour lutter contre elle. De plus, il fallait
maintenant délivrer une seringue sans savoir ce qu’elle allait contenir, ce qui pour
nous pharmaciens est intellectuellement inconcevable, car contraire à notre rôle de
pharmaco vigilant » [21]
La fédération des syndicats pharmaceutiques de France réclame le droit pour les
pharmaciens d’appliquer la « clause de conscience ». Plusieurs pharmaciens font
part de leur avis négatif dans la presse. [20]
Finalement, l’Ordre des pharmaciens et l’Académie nationale de pharmacie
acceptent d’appliquer ce décret.
19
Cependant, une difficulté s’est présentée : la délivrance de la seringue à l’unité est
non prévue dans le texte. Les pharmaciens se sont demandés s’ils avaient le droit de
déconditionner le sachet de 10 seringues, et de vendre à l’unité, sachant que la
détention d’une seringue jusqu’en 1990 est un délit. Certains d’entre eux, comme
J.Lamarche, ont décidé de conditionner par paquet de 2 seringues fermés à l’aide
d’une agrafe à un prix correct, le tout dans un but de santé publique et non lucratif.
Ce décret fut une des premières mesures de Réduction des Risques (RDR) en
France et le départ d’une réflexion sur le sujet. La France est confrontée à une
conjonction de risques sanitaires nouveaux : transmission par les seringues usagées
du VIH et des hépatites B et C. Une dynamique est créée suite à ce décret, en
décrispant les professionnels de santé à l’injection.
2.4.5 La Réduction des Risques et les TSO
En France, une minorité activiste a fini par faire accepter ces avancées significatives,
notamment REPSUD et Médecins du monde. La prise en charge des patients
dépendants, notamment aux drogues illicites, s’est construite grâce à un militantisme
affirmé.
S’en sont suivis la mise sur le marché du Steribox©
3
en 1991,
la mise en place
des Programmes d’Echange de Seringues (PES) en 1993, accompagnés d’un
message de Réduction des Risques.
Les programmes de substitution aux opiacés et les PES ont par la suite été
officialisés par Bernard Kouchner puis développés par les gouvernements
successifs, Simone Veil et Philippe Douste-Blasy.
Les programmes de mise en place des Traitements de Substitution aux Opiacés
(TSO) débutent en 1994 avec les programmes de traitements de substitution par la
méthadone. En 1996, la France autorise la mise sur le marché d'un autre produit de
substitution aux opiacés : la buprénorphine haut dosage (Subutex®). L’objectif de
ces TSO est de remplacer une drogue par un produit moins dangereux au plan
sanitaire ou social. Leur utilisation revient bien à réduire les risques encourus du fait
de l’usage de drogues.
3
STERIBOX :trousse de réduction des risques pour les usagers de drogue par voie intraveineuse, il contient 2 stéricups,2seringues de 1ml,2amp. eau stérile, 2 tampons alcoolisé, 1
préservatif et une notic d’utilisation.
20
C’est un travail énorme de s’engager dans la substitution pour les toxicomanes et
les médecins [21], du côté des pharmaciens aussi. Dès le départ certains se sont
investis dans la délivrance de produits de substitution aux toxicomanes. Une
délivrance qui signifie également écoute, attention, aide et discrétion. Ceux là même
qui s’étaient déjà engagés sur la délivrance de seringues, lutte contre le VIH, vente
de préservatif à 1Franc, comme par exemple ceux adhérant à l’association Croix
Verte et Ruban Rouge, Association des Pharmaciens pour la Prévention des
Toxicomanies et du Sida (Annexe IV)
L’engagement dans la substitution permet aux pharmaciens de rentrer dans un
rapport de confiance [22], éloignant la lassitude de voir des toxicomanes avec des
ordonnances trafiquées, falsifiées. Pascal Ménard, pharmacien, témoigne dans la
revue Pratiques en 1996 :« La visite du toxicomane s’apparente à celle d’une autre
personne qui vient chercher son traitement à la pharmacie. Cette visite est banalisée
en quelque sorte »
L'éventail thérapeutique dans la prise en charge des toxicomanes s'est donc
diversifié au cours des dernières années.
Nous avons développé dans cette 2ème partie principalement le volet historique et lois
en rapport avec les drogues illicites, comme l’entend la loi de 1970. L’évolution des
lois autour du tabac et de l’alcool sont en constante évolution. Leur statut de drogues
licites leur donne une place encore différente tant au niveau de l’opinion publique
que dans l’approche des professionnels.
L’exercice du pharmacien évolue donc au gré des évolutions scientifiques et des lois
également. Il a la connaissance du médicament, de la loi, qu’en est- il de son
application
21
3. CONTRUIRE UN LIEN AVEC LE
PATIENT
DEPENDANT A
L’OFFICINE
3.1 Généralités, le rôle du pharmacien, l’accueil en officine
3.1.1 Généralités sur la pharmacie d’officine
La pharmacie
d’officine est un lieu de proximité ouvert à tous : on vient
principalement y chercher ses médicaments, mais également pour un conseil, une
urgence, une écoute. On y trouve également des médicaments en libre accès, des
préservatifs …
L’officine offre également un espace de prévention avec des brochures en libre
accès, des préservatifs à accès facilité. Dès le premier contact, il peut y avoir une
amorce de dialogue.
Du fait de son accessibilité, de la fréquence des contacts et de la bonne
connaissance des patients (et de leur environnement), le pharmacien occupe une
place privilégiée pour les accompagner dès l’annonce du diagnostic, au moment de
la mise en route du traitement et tout au long de leur prise en charge. (Annexe V)
3.1.2 Le rôle du pharmacien d’officine
Le pharmacien d’officine offre un service « de 1ère ligne » et accepte toutes les
situations qui se présentent à lui. Il est inscrit dans l’article n°2 du code de
déontologie le R.4235-2 :« Le pharmacien exerce sa mission dans le respect de la
vie et de la personne humaine .Il doit contribuer à l’information et à l’éducation du
public en matière sanitaire et sociale. Il contribue notamment à la lutte contre la
toxicomanie, les maladies sexuellement transmissibles et le dopage »
Le pharmacien dans son exercice professionnel travaille, répond et obéit à un cadre
légal et juridique. C’est le spécialiste du médicament, il en assure la délivrance .Mais,
au-delà de son rôle de « gardien des poisons » [21] et de spécialiste du médicament,
le pharmacien a un rôle social très important.
Selon l’organisme d’Education et Prévention pour la
Santé qui s’adresse aux
pharmaciens (CESPHARM), le rôle du pharmacien (Annexe V) se définit comme tel :
22
« Il représente un soutien pour le patient (et ses proches), en particulier en cas de
difficultés liées aux traitements, de survenue d’une complication ou d’un événement
majeur intervenant dans la vie du patient, de chute de motivation ou de confiance en
soi et/ou envers les propositions de soins envisagées. Il s’agit notamment d’ :
-
Encourager le patient à exprimer ses inquiétudes, ses doutes et/ou ses difficultés
éventuelles liées à la maladie et à son traitement, sans les minimiser
-
Etre disponible et à son écoute, sans le juger
-
Faire preuve d’empathie
-
Porter de l’intérêt au patient, sans ingérence
-
Valoriser tous les efforts réalisés par le patient (même minimes)
-
Orienter si besoin le patient vers une association de patients et/ou une structure
d’éducation thérapeutique. »
Le travail du pharmacien est un travail d’équipe intégrant des préparateurs, (trices),
pharmaciens adjoints, chacun ayant suivi une formation professionnelle personnelle.
Néanmoins, l’équipe officinale travaille selon la volonté et les objectifs insufflés par
le titulaire.
Le pharmacien travaille en collaboration étroite avec les autres professionnels de
santé : médecins, infirmiers, sages-femmes, et avec les réseaux de soins.
Le rôle du pharmacien ci-dessus défini provoque ipso facto une place en termes de
communication. La manière qu’il va avoir d’habiter son rôle provoquera une forme
de communication particulière, il faut ici rappeler que l’organisation topographique
de l’officine joue aussi un rôle en terme de communication : on y observe deux
mondes séparés : l’espace client, et le back office réservé au personnel ; ces deux
mondes étant séparés par la frontière inviolable représentée par le comptoir.
L’ « aller vers » le client « sujet » consistera donc en l’amoindrissement de cette
frontière sans toutefois la rendre perméable, ce qui constituerait une faute grave à la
déontologie.
3.1.3 L’accueil en officine
Chaque patient qui se présente dans une officine possède une histoire et un
caractère qui lui sont propres, et qui conditionnent ses actions et réactions.
23
Dès son entrée dans l’officine, le patient doit se sentir en confiance : Un regard, un
sourire, un bonjour qui accompagne son arrivée dans l’enceinte de l’officine sont les
minimums requis de l’accueil.
Pour qu'il puisse s'établir une relation fructueuse avec le pharmacien qui le prend en
charge, le patient a besoin de se sentir compris, et non jugé. [23] Il ne s'agit pas de
"psychanalyser" chaque personne à qui le pharmacien a affaire. Cependant, le
service pharmaceutique nécessite l'établissement d'une « Alliance Thérapeutique ».
L’exercice officinal du quotidien est très varié et les ordonnances et/ou conseils
délivrés fluctuent selon les pathologies des patients, aigües ou chroniques, selon la
saison, les épidémies ….chaque ordonnance est rédigée selon un choix éclairé du
prescripteur et le pharmacien est là pour analyser cette ordonnance et accompagner
au mieux le patient dans l’explication de son traitement.
Le pharmacien accueille en permanence des patients hypertendus, diabétiques, des
insuffisants rénaux …. Et également des patients dépendants, à certaines drogues
licites, illicites ou à des médicaments.
Qu’en est-il de l’accueil de ce patient dépendant ?
3.2 L’accueil du patient dépendant :
3.2.1 Constat
L’accueil du patient dépendant
est sans doute différent car
il est victime de
représentations, véhiculées pendant des années et qui persistent encore aujourd’hui.
Les croyances des uns et des autres par rapport à la prise d’une substance psycho
active, quelle qu’elle soit, interviennent fatalement dans cet accueil. Par manque de
formation universitaire, professionnelle
et d’information, le
pharmacien ou son
équipe est face à ses propres croyances et en appelle à ses propres limites …..
Ce qui me fait poser les questions suivantes :
- Pourquoi de suite « cataloguer »ce patient, l’appeler par sa maladie ou son produit:
« l’alcoolique », « le tox », « le subu » ?? Le juger dès son entrée dans l’officine, par
son apparence physique ou par l’ordonnance présentée (TSO, Rohypnol©…)?
24
- Appelle-t-on les patients souffrant d’autres pathologies par leur maladie : « le
cancéreux », « le diarrhéique » ?
Ce type d’accueil signifie que, déjà dans la perception et dans l’approche de la
personne, ce n’est pas du patient que l’on parle mais de son produit. Comme dans
toute prise en charge pharmaceutique on peut replacer le patient
comme « co-
acteur » de son diagnostic et de sa guérison. [23]
Au-delà de cet accueil, la réalité économique, la rémunération à la boîte et non à
l’acte (en pleine réflexion actuellement par rapport aux nouvelles missions que vont
exercer les pharmaciens, loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) du 20 juillet
2009) font que le pharmacien est dans une logique de « rendement » et de vitesse,
ce qui laisse moins de place au dialogue. Ce manque de temps permet également
de justifier le fait de ne pas s’occuper des patients dépendants, dits parfois
« chronophages ». Le système actuel ne favorise pas en effet, tout ce qui est en
dehors de la boite.
Le pharmacien est face à un paradoxe entre déontologie et réalité économique.
POURTANT :
« Avec le pharmacien, le médecin généraliste est l’un des premiers professionnels
de santé auquel un usager de drogues s’adresse quand il veut s’en sortir et qu’il n’y
parvient pas seul, ni avec l’aide de son entourage » [24]
Construire un lien paisible, loin des peurs habituelles, c’est une expérience et une
réalité, qui s’inscrivent dans
un processus thérapeutique replaçant le patient
dépendant au cœur de sa prise en charge, dans une approche globale du soin.
Nous illustrerons nos arguments avec des vignettes cliniques rencontrées dans mon
exercice officinal.
3.2.2 Outils d’entrée dans un processus de soins en officine
3.2.2.1 L’écoute, l’empathie, replacer le patient dans son contexte
La délivrance du médicament, le conseil, la parapharmacie, un dialogue inopiné sont
les portes d’entrée « classiques »dans un processus thérapeutique en officine.
Pour que ce processus soit optimal, l’empathie (définie « comme la faculté de se
mettre à la place d’autrui, de percevoir ce qu’il ressent ») [13] est une base dans la
délivrance du traitement médicamenteux.
25
Une écoute active fait également partie du minimum requis lors de cette
dispensation. Cette écoute permettra ou pas de placer un conseil minimal, une
information, ou d’approfondir les connaissances sur le patient, son environnement.
La prise en charge d’un patient consommateur de psychotropes est globale :
Il est important de rappeler ici que selon le schéma d’Olivenstein, les addictions se
définissent comme « une rencontre entre un individu et un produit dans un
environnement. »
Ou encore La formule E=SIC [27] rend compte de ce schéma que l’on peut expliciter
ainsi : l’expérience psychotrope (E) est déterminée par des facteurs liées à la
substance (S), à l’individu qui consomme (I) et au contexte (C) de celui-ci au moment
où il consomme. La disponibilité du produit, la vie sociale, familiale, les comorbidités
psychiatriques, le moment où le psychotrope se présente…sont autant de facteurs
intéressants pour appréhender l’histoire de l’addiction et le soin optimal à y apporter.
Réduire le patient à son problème est loin d’être une solution. Il est bon de le
replacer comme une personne « qui souffre de ….. », dans son contexte de vie
(incluant ses consommations, ses habitudes, ses souffrances psychologiques…)
3.2.2.2 Les médicaments
La majorité des contacts avec les patients dépendants va souvent commencer par
une délivrance de médicaments.
- Médicaments de Substitution aux Opiacés (Méthadone©,Subutex©), répondant à
un cadre de délivrance bien précis et défini .nb : nous ne le définissons pas ici car ce
n’est pas le propos de notre réflexion .
« Une écoute » :
Derrière la délivrance, que peut-il se passer ? Pour exemple, le cas de Mr B., patient sous méthadone, qui vient
prendre son traitement régulièrement tous les quatorze jours. Lors de la délivrance de celui-ci, je le trouve peu en
forme et le questionne quelque peu. Il me relate son grand désespoir et me verbalise ne pas aller bien du tout. Je lui
propose alors de prendre contact avec la Kaz Ote et son psychologue que Mr B. connaît. Il préfère prendre le numéro
de téléphone et appeler de lui-même. J’apprends par la suite qu’il a parlé un long moment avec le psychologue. Cette
vignette clinique est juste pour illustrer qu’à un moment donné, on est là, comme relai, Derrière le médicament, le
traitement, il y a un être humain.
26
- Médicaments d’aide au maintien de
l’abstinence à la consommation d’alcool :
Aotal ©, Revia© et Baclofene©
- Médicaments d’aide à l’arrêt de la consommation de tabac : Zyban ©, Champix©
substituts nicotiniques (patchs, gommes, pastilles)
- Benzodiazépines
« La consommation derrière la consommation » :
Pour illustrer une « après » délivrance de Zolpidem© : Me B. est suivie avec son médecin généraliste, spécialisé en
addictologie , mensuellement pour une délivrance de Zolpidem© à posologie supérieure à l’AMM selon un protocole
établi avec la CGSS. Nous sommes la pharmacie choisie. On discute toutes les deux et elle me demande mon avis sur le
Baclofène©, si j’en ai déjà entendu parler. Nous échangeons et elle m’évoque sa consommation problématique d’alcool.
Elle aura des prescriptions par la suite de Baclofène© et m’explique les bienfaits, les soucis rencontrés, histoire de
suivre comment cela évolue .Nous échangeons également avec le médecin, avec son accord .Me B n’hésite pas à me
faire part des rechutes rencontrées .A un moment donné, nous avons également parlé d’une éventualité d’un sevrage
au Zolpidem ©….
- Artane ©
Sans oublier tout autre médicament de la pharmacopée
3.2.2.2 Les outils de prévention disponibles
Différents supports de prévention existent en officine :
Les
brochures explicatives sont mises à disposition ou remises directement au
public. Ce sont des documents pratiques, à caractère éducatif et conformes aux
recommandations en vigueur. Elles peuvent être
utiles pour amorcer un
dialogue comme par exemple, la brochure « Cannabis : Les risques expliqués aux
parents »
Elles sont utiles pour accompagner une discussion, une réflexion, ou pourquoi pas
suite à une intervention brève. Il n’est pas rare que suite à la question « est ce que
vous fumez ? », si la réponse est positive, une évaluation de la motivation ne serait
ce que minime, je distribue la brochure « J'arrête de fumer : Le guide pratique pour y
parvenir »
Les messages diffusés sur les écrans vidéo, lus par les patients en cas d’attente
dans l’officine sont utiles, occasionnant des réactions ou des questions.
27
La participation aux journées mondiales dédiées aux pathologies, comme par
exemple « la journée mondiale anti-tabac » le 31/05/2012 ou « la journée mondiale
de prévention contre le Syndrome d’alcoolisation Fœtale (SAF) sont l’occasion
d’aborder les sujets différemment. C’est l’occasion d’inviter des associations : le 09
septembre dernier, Réunisaf a tenu un stand dans notre officine, permettant ainsi à
certaines femmes de poser des questions de manière détendue sans l’effet blouse !
La Réduction des Risques s’inscrit également dans une démarche de prévention :
des conseils avisés ne sont jamais à minimiser : ne pas hésiter à rappeler les
consignes de « shoot » propre, ou encore le port de préservatifs quand on est sous
effet ! L’idée étant de vendre ces derniers à un prix correct !
3.2.2.4 Les tests d’évaluation/ de dépistage
Le test de Fagerstrôm est un test possible en officine, permettant d’évaluer la
dépendance nicotinique
Le questionnaire AUDIT « Repérage des risques liés à la consommation d’alcool en
pharmacie d’officine » (Annexe VI) adapté à l’officine.
3.2.3 Contexte personnel d’exercice et argumentaire autour du suivi des
patients dépendants.
3.2.3.1 Contexte personnel d’exercice.
Quand j’ai commencé à travailler en officine, en l’an 2000, les Traitements de
Substitution aux Opiacés (TSO) étaient déjà sur le marché depuis quatre-cinq ans.
Je n’ai donc pas connu les périodes instables des années 1980-1990, avant leur
mise sur le marché. La nouveauté pour les pharmaciens en ce début d’année 2000
fut la libéralisation de la vente des substituts nicotiniques en pharmacie d’officine
[25].
Je travaille depuis cinq ans à la Pharmacie de la Ravine, à la Ravine des Cabris (Ile
de la Réunion). Il s’agit d’une pharmacie de quartier, je dirais presque de village
tellement tout le monde se connaît. La patientèle est très variée et éclectique, avec
une majorité de patients bénéficiant des minimas sociaux (CMU). Il s’agit d’ne
population très jeune, dans un contexte fréquent de déscolarisation, ou la
polyconsommation est d’usage et ce dès le plus jeune âge. Nous rencontrons
beaucoup de jeunes filles ayant des grossesses précoces ainsi qu’une population
vieillissante, dont une majorité d’hommes avec une problématique de dépendance
28
à l’alcool. Nous sommes situés en face d’une « boutique », et le 5 du mois, lors du
versement du Revenu de Solidarité Active (RSA), les consommations sont plus
importantes, ainsi que les passages de patients alcoolisés à la pharmacie.Il n’est pas
rare de voir certains d’entre eux venir nous saluer et demander un « Efferalgan ©»
pour le mal de tête. Une fois la monnaie dépensée, les patients se retrouvent en
grande difficulté. Certains d’entre eux arrivent parfois avec une ordonnance de type
sevrage ou maintien de l’abstinence.
Cette officine est très active dans la prise en charge des patients dépendants depuis
15 ans. La proximité d’un cabinet médical avec deux médecins spécialisés dans
l’addictologie vacataires dans un CSST (Kaz Ote St Paul), la volonté des titulaires
successifs, l’adhésion à un réseau de soins (Réseau Ote !), un travail en réseau
(médical, social, Caisse Générale de Sécurité Sociale (CGSS), Agence Régionale de
Santé océan indien (ARS), Syndicat des pharmaciens), répondent aux critères de
l’approche globale citée précédemment.
Parmi les 5500 (Chiffre approximatif) ordonnances en moyenne mensuellement
traitées, nous suivons des patients qui sont sous TSO : 33 patients sous
Méthadone© (toutes formes et dosages confondus), 20 patients sous Subutex ©
(tous dosages confondus). 19 patients sont sous Rohypnol© (soit seul, soit en
association aux TSO).
Nous avons également un suivi de 3 patients dépendants
au trihexyphénidyle
(THP) Artane©, médicament qui a acquis depuis plus de trente ans le rôle
d’emblème, de produit mythique de la toxicomanie locale. [26] Pour deux d’entre eux,
nous avons un cadre bien précis de suivi, inspiré du cadre de délivrance des TSO.
« Le cadre »
Mr J. est un créole d’une cinquantaine d’année qui prend de l’Artane © depuis longtemps dans l’officine dans laquelle je
travaille. Le médecin généraliste lui prescrit son traitement Artane© pour une durée de 14 jours maximum, avec
désignation d’une pharmacie. Un déconditionnement est fait si besoin selon ses prérogatives. Mr J.passe ainsi tous les
deux jours, quatre jours voire quotidiennement pour récupérer le nombre de comprimés autorisés par jour. Si Mr J.
arrive un jour en avance dans la prise du traitement, il repasse par la case médecin. Si Mr J. commence à avoir
beaucoup de chevauchements, nous le passons à la « quotidienne », suite à une discussion avec le médecin et Mr J. luimême. Ce fut parfois difficile de cadrer Mr J., celui-ci étant nerveux, cleptomane à ses heures, sous effet de divers
produits, sillonnant la rue. Nous lui parlons, refusons, il nous fait du chantage, et nous recommençons, une fois, deux
29
fois, …. Aujourd’hui, Mr J. se gère presque lui-même en prenant les devants, va chez le médecin directement et quasi
tous les matins vient nous dire bonjour.
Il est important que dans la prise en charge des patients sous psychotropes, l’usager
comprenne que le pharmacien est à ses côtés, qu’il le soutient dans sa démarche
pour aller mieux. Cet exercice a ses limites, ses avantages et un besoin d’évoluer.
C’est mon point de vue qui est ici étudié.
3.2.3.2 Les limites rencontrées
La prise en charge du patient dépendant en officine est confrontée à quelques limites
plus ou moins franchissables.
- Le manque de confidentialité, d’espace réservé à l’accueil des patients.
- La méconnaissance du pharmacien et de son équipe de l’addictologie
- La nécessité de faire abstraction de ses propres « pensées ».
- Faire un point par rapport à ses croyances, représentations, et y compris sur ses
propres consommations. Les valeurs de chacun ne changent pas facilement. Mais le
pharmacien peut prendre conscience de ses propres valeurs et surtout de la manière
dont elles pourraient affecter la relation présente avec son patient.
-Les résonnances personnelles
- L’expression d’autorité du pharmacien : il peut vouloir dicter la conduite à tenir à un
patient
« Incompréhension » :
Mr M. est un patient sous Méthadone que nous suivons depuis plus de 6 ans à la pharmacie. Mr M.est stabilisé, très peu
communicatif. Nos rapports sont de type ordonnance-délivrance. Une fois, au cours d’un chevauchement autorisé par
le médecin, je lui fais un petit rappel de « législation ». Et là, il monte au créneau en me disant que je ne comprends
rien, que le « tox », c’est lui, que je me cache derrière ma blouse et mon comptoir. Une fois le ton redescendu, je lui
explique mon point de vue et que je ne voulais en rien influer sur sa vie. Nos rapports sont redevenus cordiaux,
- Le manque de disponibilité, de temps, nous n’avons pas le temps du dialogue:
30
Ce dialogue permet un suivi, de connaître le ressenti du patient, s’il rencontre des
effets indésirables. Il serait utopique de croire en la possibilité d’organiser des
entretiens individuels à l’heure actuelle.
Le manque de temps peut servir d’excuse pour ne pas s’occuper des patients avec
des problèmes addictologiques.
- Un stock insuffisant, générant parfois une mauvaise observance, ou des conflits
- Le manque de suivi rapproché : les équipes tournent. Le patient voit une personne
différente à chaque fois, le suivi est distendu.
- Le
manque de communication au sein de l’officine et entre les membres de
l’équipe sensibilisée à cela.
- Le manque de « mémoire » d’une fois sur l’autre de la part du soignant.
- L’attachement très important au cadre de prescription et au médicament en oubliant
la personne en face de nous.
- Les patients suivis pour TSO uniquement, d’où difficulté à considérer tous les
problèmes du patient. Souvent les patients viennent dans une pharmacie
uniquement pour leur traitement de substitution et ont leur officine pour les autres
pathologies.
- Le pharmacien est
souvent vu comme un « empêcheur de tourner en rond(s)
(cadre, ordo sécurisée, blouse …) ou un « épicier », ce qui génère des difficultés à
poser certaines questions au patient qui voit cela comme une intrusion.
- Savoir appréhender les valeurs du patient, d’un point de vue ethnique, culturel
-La mauvaise connaissance du médico-social. Nous n’avons que très rarement des
contacts avec le social, éventuellement avec des organismes de tutelle mais sous un
aspect financier
- Les difficultés parfois dans le dialogue avec le médecin prescripteur.
31
-L’aspect financier : parfois ce sont des patients en grande précarité .il n’est pas rare
d’avoir des impayés.
- Apprendre à reconnaître ses limites et les respecter.
3.2.3.3 Ce qui contribue à ce processus thérapeutique
Une fois les limites franchies, on peut découvrir que certaines d’entre elles
deviennent des aides.
-Le Cadre légal : la législation aide en délimitant les conditions précises de
délivrance de ces molécules.
-Le cadre global de la prise en charge qui peut être « assoupli ». Il est intéressant au
vu et au su des lois de se créer un cadre légal par rapport à soi même, une loi
interne. On peut se fixer nos propres limites : un manque de respect peut être
considéré comme du hors cadre par exemple.
« Papiers »
Par exemple, dons notre officine, si un patient n’a plus de droits Couverture Mutuelle Universelle (CMU), nous lui
autorisons dans un premier temps deux dossiers en attente de mise à jour de ses papiers. Bien entendu, si au bout des
deux dossiers, il n’ya pas de papiers, on essaye de trouver une solution adaptée…. Et puis des fois, il n’y a pas de
solution : on attend, on met en crédit : Mr P. fait à chaque renouvellement de papiers l’impasse, et a laissé quelques
crédits non honorés …. Au bout de trois ans , nous essayons une autre méthode et de ne plus accepter ses impayés
-Le suivi régulier des patients : du fait de la législation, les patients sont vus une à
deux fois par mois.
-Le dialogue, une relation qui s’installe
-Messages de prévention et d’alerte (c/indications médicamenteuse, RDR….)poly
addictions
-Larges plages horaires d’ouverture
- Possibilité de dialogue parfois avec personne de la famille, d’orienter
Si relation entre pharmacien-patient ou famille, le conseil sera écouté ….
32
- Appartenance à un réseau de soins : cela permet de sortir de derrière le comptoir et
d’être à plusieurs, d’orienter le patient au mieux.
« Prise en charge triangulaire » :
Mr L. est un patient inconnu de la pharmacie jusqu’il y a peu. Il vient une première fois pour une délivrance de Skenan©
LP 30 et Actiskenan 10 ©. S’en suit un appel d’une officine trois jours après pour nous informer d’une délivrance
similaire. Une conversation avec le médecin d’en face de notre officine, un appel à la Kaz Ote et nous découvrons que ce
patient était suivi, et sous Méthadone. Une semaine se passe et Mr L. revient avec une nouvelle ordonnance de
Skenan©d’un médecin différent de la fois précédente. Je suis face à ce patient qui est là, avec une ordonnance difficile
à honorer au vu des différents éléments. Je prends le temps d’entamer un dialogue avec ce patient. Je lui explique que
nous sommes au courant de son nomadisme, de son suivi (plus ou moins arrêté) à la kaz ote ! Lors de cette
conversation, j’essaye de lui faire comprendre qu’il serait bien qu’il se remette dans un circuit de soins. Je lui fixe
rendez-vous à 14h dans l’officine pour l’accompagner chez le médecin généraliste spécialisé en addictologie, qui le
suivait auparavant. Il est 13h. A 14h, Mr L. revient, et nous allons jusqu’à chez le médecin. Un suivi à la Kaz Ote ! est
programmé, il est à nouveau dans le circuit …..
- Pouvoir appréhender le patient rien qu’en vérifiant si les droits de sécurité sociale et
mutuelle sont ouverts.
- Le Dossier Pharmaceutique(DP), qui est un outil destiné aux pharmaciens d’officine
permettant d’avoir une vue globale des traitements dispensés quelque soit la
pharmacie dans laquelle ils ont été délivrés.il permet également d’éviter au quotidien
les interactions au quotidien et les redondances de traitement.
« Alerte »
Mr C. est suivi à la pharmacie pour son traitement Méthadone©, depuis quelques temps déjà avec une co-prescription
de Lexomil©.on sait dans son discours et dans le suivi des prescriptions que le Lexomil ©est utilisé à des doses assez
élevées. Mr C. rencontre des soucis personnels, il en parle, un peu, prévoit du changement ….et une ouverture et
lecture de son DP nous apprend qu’il en prend de manière abusive .J’en parle à Mr C. en lui expliquant qu’il ne joue pas
le jeu du cadre fixé, son suivi entre le médecin et la pharmacie (pour son traitement addictologique), et surtout que
c’est dangereux pour lui …. Le médecin est informé, et recadre à son tour Mr C.S’en suit une réflexion.
Mr C. est parti en cure en addictologie depuis, et a retrouvé sa place dans sa famille, un travail et a pu partir en
vacances.
33
3.2.3.4 Les points à améliorer
La prise en charge du patient dépendant est très variée et nécessite une
adaptation permanente
- Face à ses propres valeurs, il me semble vraiment intéressant de faire une
« introspection » sur ses croyances, ses représentations.
Il me semble également intéressant de replacer ses propres consommations dans sa
vie, ce qui permettra ‘avoir un positionnement clair face à la prise en charge.
Par exemple, se poser la question de la place de l’alcool dans sa vie.
Notre expérience personnelle ne peut pas être considérée comme unique solution
valide …..
- Ne pas être l’expert
- Avoir, créer un échange encore plus régulier sur les patients au sein de l’équipe
officinale
-C’est vrai que dans la prise en charge d’un patient dépendant, il est bon d’avoir un
langage commun, et ne pas céder à l’envie d’être « surpuissant et sauveur », d’où
aussi l’idée de travailler en réseau !!!!!!!!
-Aborder les addictions dans les études de pharmacie de manière globale et ne pas
se cantonner aux TSO
- La Participation, le travail en réseau (deux médecins spécialisé dans l’addicto. à
proximité de l’officine, vacataires dans un CSST) : médical, social, CGSS, ARS,
Syndicat des pharmaciens, Réseau ote !, permettent une amélioration dans sa
pratique.
Les échanges lors de colloques (type colloque sur le jeu pathologique) concourent à
une ouverture du « champ des possibles ».
-Oser franchir des caps, pas toujours facile
-Oser dire non
34
-Prendre connaissance de ce qui se fait chez les autres partenaires de soin : chez le
médecin, dans services d’addictologie, ou les CSST : l’Entretien motivationnel, les
outils de repérage, de diagnostic, de déclaration de consommation
-Dans la prise en charge du patient: faire preuve d’empathie, renforcer l’efficacité
personnelle (encourager, renforcer, féliciter), composer avec la résistance, éviter
l’argumentation. Ne pas être dans le jugement.
-Envisager la possibilité de proposer une balance décisionnelle pourrait être
intéressante. (dans l’abord de l’arrêt du tabac, en complément du tes de Fagerström)
-Ne pas forcément aborder le patient dans sa conduite dangereuse et
autodestructrice, lui proposer et parler des alternatives ; lui laisser le choix
- La construction de l’alliance thérapeutique va permettre de dialoguer sur autre
chose que le traitement du départ. On pourra sortir du produit !!!!Et décentrer le
patient de sa consommation
-Ne pas être expert, ne pas confronter, cibler, écoute active et réflexive et
reformulation
En effet, la réalité de l’addiction, c’est la poly addiction avec ou sans drogue,
nécessitant une évaluation la plus large possible de l’histoire du patient, personnelle,
relationnelle, culturelle et transgénérationnelle.
4. CONCLUSION ET PERSPECTIVES
La prise en charge du patient dépendant aux substances psychotropes a comme
objectif de replacer le sujet dans sa dimension humaine, au sens le plus large du
terme.
La complexité, la multiplicité des facteurs à l’origine de toute problématique addictive
impose progressivement ce principe thérapeutique. Le domaine de l’addictologie, le
principe de la Réduction des risques qui désormais est pris en compte par les
35
législateurs indiquent une avancée de la réflexion et de l’accompagnement des
patients.
Le pharmacien serait- il le seul à s’exonérer de ces avancées ?
Comme je l’avais annoncé dans mon introduction, j’ai eu personnellement à mener
une réflexion sur ma « place » (au sens où l’entendait l’école de Palo Alto).J’aurais
pu me retrancher derrière mon statut, symbolisé par mon comptoir et ma blouse
blanche, ou effectuer un déplacement, un « aller vers », en direction tant des patients
que des confrères d’autres officines ou de la discipline médicale.
J’ai, comme vous l’aurez compris, effectué ce glissement et à ce jour suis en mesure
d’apporter mon analyse et mon regard sur cette expérience :
-pour le patient, un nouvel acteur attentif, pouvant lui délivrer conseil, soutien,
écoute, parfois rappel de la loi et du cadre, sont des bénéfices indéniables
- pour les médecins, un nouvel acteur intervenant dans la trajectoire de soins
représente un atout, un conseil sur la nature des traitements, les effets indésirables
- pour le pharmacien à titre individuel, cette ouverture redonne du sens à notre
profession. Il reprend un rôle, une fonction. Cela lui permet également de
redécouvrir le sens d’un métier oublié ou délaissé. A La sortie de nos études, nous
idéalisons le métier : l’aspect scientifique, intellectuel, social du métier est vite
rattrapé par les contraintes du quotidien et la réalité du fonctionnement d’une
officine, qui est une entreprise à part entière.
Ce triple bénéfice démontre s’il le fallait la nécessité de s’ouvrir au « champ des
possibles »
Je l’ai fait pour faire plaisir au patient, pour l’accompagner, pour le médecin et pour
moi.
Tous les pharmaciens d’officine s’ils le souhaitent peuvent entreprendre cette
expérience et se positionner en tant qu’acteur dans une trajectoire de soins : de
nombreux réseaux de soins existent comme les associations de diabétiques,
REUCARE, les réseaux de soins en oncologie, VIH (réseau VIH Sud, )….. Il reprend
un rôle, une fonction. Cela lui permet également de redécouvrir le sens d’un métier
oublié ou délaissé. A La sortie de nos études, nous idéalisons le métier : l’aspect
36
scientifique, intellectuel, social du métier est vite rattrapé par les contraintes du
quotidien et la réalité du fonctionnement d’une officine, qui est une entreprise à part
entière. Cet « aller vers » lui permettra d’aller au contact des patients et des autres
professionnels de santé, à l’occasion de rencontres et d’échange , de discussion sur
les problèmes rencontrés.
Dans le réseau de soins, le pharmacien peut également s’appuyer sur les services
de l’état : CGSS, ARS et s’investir en participant à des enquêtes.
L’application de la loi HPST en ce début d’année 2013 va faire évoluer notre métier
et redonner la place au pharmacien dans la trajectoire de soins.
En ce qui concerne la prise en charge des patients dépendants aux substances
psychoactives, le contexte de prise en charge évolue positivement, inscrivant le
patient au centre du dispositif de soins. Des réflexions collégiales avec toutes les
structures « addicto », type CRAR (Collectif de Réflexion en Addictologie à la
Réunion), des colloques fédérateurs comme ceux de la Fédération Régionale
d’Addictologie de la Réunion (FRAR) ou Fédération Addictions permettent toujours
plus d’échange de pratiques, de rencontres constructives .Reste que les pouvoirs
publics s’associent à ces réflexions. Le projet d’un « protocole expérimental pour les
patients polyconsommateurs de psychotropes, avec un objectif de RDR » associe
l’ARS et la CGSS.
A la Réunion, les spécialistes des addictions sont peu nombreux, se connaissent et
communiquent bien : Ne pourrait on construire un pôle pilote, un « Palo Alto »
réunionnais de l’addictologie ?
37
ANNEXE I
Le réseau ville-hôpital addictions
Les premiers "réseaux ville-hôpital" concernaient la prise en charge des personnes atteintes du sida. Leur champ
d’intervention s’est ensuite étendu à d’autres pathologies et thématiques de santé : toxicomanie, alcool, santé-précarité,
hépatite C, soins palliatifs, diabète.
Un réseau ville hôpital addictions est un ensemble de professionnels de différentes spécialités (pharmaciens, médecins
hospitaliers, généralistes, assistantes sociales, etc.) qui se regroupent afin d’échanger, de progresser sur la problématique de
l’addiction (toxicomanie, alcool, médicaments).
Chaque professionnel, grâce à son expérience, vient enrichir la réflexion du groupe qui conviendra d’un ensemble de
« bonnes pratiques ». L’apport de chacun des professionnels qui s’implique dans le réseau permet une meilleure prise en
compte du patient dans sa globalité (aspects médicaux, psychologiques, sociaux). L’objectif visé est d’améliorer la prise en
charge des patients dépendants à une drogue ou à l’alcool.
Qui peut s’adresser au réseau ville-hôpital ?
Tout personne en difficulté avec les drogues et/ou l’alcool peut prendre contact avec un réseau ville-hôpital afin d’être orienté
vers un professionnel bien informé sur la problématique de la dépendance.
Quelles sont les missions du réseau ville-hôpital ?





Améliorer la santé physique et psychique des personnes dépendantes en favorisant le suivi en médecine de ville et
en permettant une meilleure coordination entre les différents professionnels intervenants (assistance sociale,
psychiatre, généraliste, etc.)
Favoriser l’accès au soin des personnes dépendantes sans imposer l’abstinence
Optimiser l’accueil des personnes dépendantes en s’efforçant de répondre à la demande là où elle s’exprime en
premier lieu
Développer les compétences des médecins de ville dans la prise en charge des personnes toxicomanes ou
alcooliques.
Initier des actions de formation auprès de professionnels
Quelles sont les modalités d’accès au réseau ville-hôpital ?
Il faut être hospitalisé ou orienté par un professionnel (son médecin généraliste par exemple) ou un centre de soins membre
du réseau. La prise en charge devient effective après une information complète et l’accord du patient. La confidentialité des
éléments le concernant doit être garantie.
Qui travaille dans le réseau ?
Les membres du réseau sont médecins généralistes ou spécialistes exerçant en ville, médecins hospitaliers, psychiatres,
infirmiers, psychologues, assistantes sociales, éducateurs, pharmaciens etc.
Répartition sur le territoire
On compte 59 réseaux ville-hôpital intervenant dans le champ des addictions sur l’ensemble du territoire. Dans chaque
région, il existe au moins un réseau ville-hôpital addictions et ils sont plus nombreux en Ile-de-France (15).
Pour en savoir plus


Décret n°2002-1463 du 17 décembre 2002 relatif aux réseaux de santé
Circulaire DGS/6B/DHOS/O2 n° 2007-203 du 16 mai 2007 relative à l’organisation du dispositif de prise en charge
et de soins en addictologie
38
ANNEXE II
MELANGE DE BONAIN (Agence Nationale Sécurité des Médicaments)
La préparation satisfait aux monographies Préparations buccales (1807), ou Préparations nasales
(0676) ou Préparations auriculaires (0652), en fonction de l’usage.
DEFINITION
Formule :
Composant Quantité Fonction Référentiel
Cocaïne (chlorhydrate de) 1,0 g Substance active Ph. Eur (0073).
Lévomenthol 1,0 g Substance active Ph. Eur. (0619)
Phénol 1,0 g Substance active Ph. Eur.(0631)
Teneurs :
Cocaïne (chlorhydrate) : 31,5 pour cent à 35,0 pour cent m/m.
Lévomenthol : 31,5 pour cent à 35,0 pour cent m/m.
Phénol : 31,5 pour cent à 35,0 pour cent m/m.
PRODUCTION
Dans un récipient de contenance adaptée, introduisez le phénol, le lévomenthol et le chlorhydrate
de cocaïne, et chauffez si nécessaire au bain-marie à 50 °C jusqu’à liquéfaction. Agitez jusqu’à complète
dissolution.
CARACTERES
Aspect : liquide sirupeux, limpide, incolore.
IDENTIFICATION
Solution S. Dissolvez 0,6 g de mélange de Bonain dans de l’éthanol à 96 pour cent R et complétez
à 25 mL avec le même solvant.
CLASSE THERAPEUTIQUE
Anesthésiques locaux : esters de l’acide benzoïque.
Classe ATC : N01BC 01 (cocaïne).
Contre indiqué chez la femme enceinte.
Cette préparation n’est délivrée qu’aux professionnels de santé habilités à la prescrire et à l’administrer, sur
présentation d’une commande à usage professionnel effectuée dans les conditions prévues à l’article R.5132-45
du Code de la Santé Publique pour des raisons liées exclusivement à la sécurité d’utilisation de la préparation et
nécessitant une détention et une manipulation exclusive par un professionnel de santé.
Les prescriptions générales et les monographies générales de la Pharmacopée européenne ainsi que les
préambules du Formulaire national et de la Pharmacopée française s’appliquent.
39
ANNEXE III
REACTIONS de l’ECRIVAIN ANTONIN ARTAUD à la loi de 1916
Monsieur le législateur de la loi de 1916, agrémentée du décret de juillet 1917 sur les stupéfiants, tu es un con
Ta loi ne sert qu’à embêter la pharmacie mondiale sans profit pour l’étiage toxicomaniaque de la nation
parce que
1° Le nombre des toxicomanes qui s’approvisionnent chez le pharmachien est infime;
2° Les vrais toxicomanes ne s’approvisionnent pas chez le pharmachien;
3° Les toxicomanes qui s’approvisionnent chez le pharmachien sont tous des malades;
4° Le nombre des toxicomanes malades est infime par rapport à celui des toxicomanes voluptueux;
5° Les restrictions pharmaceutiques de la drogue ne gêneront jamais les toxicomanes voluptueux et organisés;
6° Il y aura toujours des fraudeurs;
7° Il y aura toujours des toxicomanes par vice de forme, par passion;
8° Les toxicomanes malades ont sur la société un droit imprescriptible, qui est qu’on leur foute la paix.
C’est avant tout une question de conscience.
la loi sur les stupéfiants met entre les mains de l’inspecteur-usurpateur de la santé publique le droit de disposer
de la douleur des hommes; c’est une prétention singulière de la médecine moderne que de vouloir dicter ses
devoirs à la conscience de chacun.
Tous les bêlements de la charte officielle sont sans pouvoir d’action contre ce fait de conscience : à savoir, que,
plus encore que de la mort, je suis le maître de ma douleur. Tout homme est juge, et juge exclusif, de la quantité
de douleur physique, ou encore de vacuité mentale qu’il peut honnêtement supporter.
Lucidité ou non lucidité, il y a une lucidité que nulle maladie ne m’enlèvera jamais, c’est celle qui me dicte le
sentiment de ma vie physique. Et si j’ai perdu ma lucidité, la médecine n’a qu’une chose à faire, c’est de me
donner les substances qui me permettent de recouvrer l’usage de cette lucidité.
Messieurs les dictateurs de l’école pharmaceutique de France, vous êtes des cuistres rognés : il y a une chose que
vous devriez mieux mesurer; c’est que l’opium est cette imprescriptible et impérieuse substance qui permet de
rentrer dans la vie de leur âme à ceux qui ont eu le malheur de l’avoir perdue.
Il y a un mal contre lequel l’opium est souverain et ce mal s’appelle l’Angoisse, dans sa forme mentale,
médicinale, physiologique, logique ou pharmaceutique, comme vous voudrez.
L’Angoisse qui fait les fous.
L’Angoisse qui fait les suicidés.
L’Angoisse qui fait les damnés.
L’Angoisse que la médecine ne connaît pas.
L’Angoisse que votre docteur n’entend pas.
L’Angoisse qui lèse la vie.
L’Angoisse qui pince la corde ombilical de la vie.
Par votre loi inique vous mettez entre les mains de gens en qui je n’ai aucune espèce de confiance, cons en
médecine, pharmaciens en fumier, juges en mal-façon, docteurs, sages-femmes, inspecteurs-doctoraux, le droit
de disposer de mon angoisse, d’une angoisse en moi aussi fine que les aiguilles de toutes les boussoles de l’enfer.
Tremblement du corps ou de l’âme, il n’existe pas de sismographe humain qui permette à qui me regarde
d’arriver à une évaluation de ma douleur plus précise, que celle, foudroyante, de mon esprit!
Toute la science hasardeuse des hommes n’est pas supérieure à la connaissance immédiate que je puis avoir de
mon être. Je suis seul juge de ce qui est en moi.
Rentrez dans vos greniers, médicales punaises, et toi aussi, Monsieur le Législateur Moutonnier, ce n’est pas par
amour des hommes que tu délires, c’est par tradition d’imbécilité. Ton ignorance de ce que c’est qu’un homme
n’a d’égale que ta sottise à le limiter.
Je te souhaite que ta loi retombe sur ton père, ta mère, ta femme, tes enfants, et toute ta postérité. Et maintenant
avale ta loi.
Antonin Artaud (1896-1948)
40
ANNEXE IV
L’Association “CROIX VERTE ET RUBAN ROUGE”
L’Association est née en novembre 1994, elle est pour partie, la conséquence du 1er Sidaction (30 millions de
téléspectateurs) qui fut si dur pour les pharmaciens... Rappelez-vous la centaine de toxicomanes qui hurlaient du
haut des gradins :”Pharmaciens... Assassins”.
Il est indiscutable qu’il y avait et qu’il y a toujours un problème de relation entre les toxicomanes et les
pharmaciens.. D’où la nécessité de créer une interface pour adoucir les rapports et tenter de faire naître des liens
entre ces deux communautés si opposées... En outre parmi toutes les associations alors en présence, il manquait
vraiment la nôtre.
L’objet social de “Croix Verte et Ruban Rouge” est contenu dans ses statuts dont tout membre peut demander un
exemplaire.
“Croix Verte et Ruban Rouge” fait appel à la conscience individuelle, au libre arbitre et au jugement, mais tout
cela éclairé par des connaissances actualisées en permanence. Croix Verte et Ruban Rouge est amenée à donner
des conseils qui tiennent compte de l’urgence de certaines situations sans négliger le suivi et le long terme...
voire le rôle du pharmacien dans l’avenir vis à vis de la toxicomanie médicamenteuse.
Un adhérent est par essence un pharmacien d’officine (mais aussi toute personne sympathisante) qui désire
s’investir dans son métier par intérêt intellectuel, par souci du présent et surtout de l’avenir de la Santé Publique :
1 - Avoir en permanence des préservatifs à 1 franc, dont vous pouvez réserver la vente aux jeunes et c’est
souhaitable dans la limite de 3 par personne et par jour pour ne pas déséquilibrer le marché.
2 - Délivrer discrètement et rapidement des seringues à l’unité, au même prix que nous les vendons aux
diabétiques soit 2 francs pièce actuellement. De préférence dans nos petites pochettes éducatives que nous vous
fournissons gratuitement. Pochettes dans lesquelles vous pouvez ajouter des informations locales personnalisées.
3 - Accepter l’accueil des toxicomanes de rue en tant que soignant, les écouter s’ils le demandent et répondre à
leurs questions soit sur l’instant, soit en différé après recherche de l’information. Dans le même esprit, accepter
la délivrance des médicaments de substitution en faisant équipe avec des médecins formés et compétents.
L’adhésion est pour l’instant de 100 francs par an : somme qui couvre à peu près tous les frais administratifs (
papier - timbres - enveloppe - téléphone, fax, internet,...). Seul le docteur Richard SWAENEPOEL, pharmacien,
est salarié plein temps pour l’association, tous les autres membres sont bénévoles. Nous sommes actuellement
1.278 adhérents à jour de notre cotisation. Depuis novembre 1994, 2.157 pharmaciens ont adhéré au moins une
année. De différentes sources, 5.010 pharmaciens au total ont écrit ou répondu au moins une fois à l’association,
1092 d’entre nous possédant une carte numérotée témoignant de 3 années de participation.
Les comptes sont présentés une fois par an à tout adhérent qui vient à l’Assemblée Générale. Nous sommes
financièrement aidés par la Direction Générale de la Santé et par quelques laboratoires. La vente des pin’s
“Ruban Rouge” nous est d’une grande utilité.
Hormis toutes les questions que vous pouvez poser par lettre, fax ou téléphone, l’association propose du matériel
et des fiches-conseil dont la liste est à votre disposition.
Ce sont les adhérents qui font évoluer “Croix Verte et Ruban Rouge”; il est vraiment indispensable de
communiquer. De l’expérience de chacun est tirée une conduite intelligente.
Le Conseil d’Administration.
Annexe : composition du Conseil d’Administration de “Croix Verte et Ruban Rouge”.
Monsieur Jean LAMARCHE - 75007 PARIS, Président.
Monsieur Michel MARCOLA - 71100 CHALON-SUR-SAÔNE, Vice-Président.
Monsieur Stéphane ROBINET - 67000 STRASBOURG, Vice-Président.
Madame Catherine LAMARCHE - 75007 PARIS, Trésorière.
Madame Fabienne HOURQUET - 75018 PARIS - Secrétaire Générale+ 3 administrateurs non cités ici
Andeville, le 1er septembre 2000.
41
ANNEXE V
ROLE DU PHARMACIEN (fiche CESPHARM Février 2012), éducation thérapeutique
L’éducation pour la santé est une obligation déontologique pour le pharmacien. L’article R. 4235-2 du Code de
la santé publique précise en effet que le pharmacien "doit contribuer à l’information et à l’éducation du public en
matière sanitaire et sociale".
L’article L. 5125-1-1 A du Code de la santé publique définit les missions des pharmaciens d’officine. Il
mentionne notamment que les pharmaciens officinaux "contribuent aux soins de premier recours" (parmi
lesquels l’éducation pour la santé, la prévention et le dépistage) et "peuvent participer à l’éducation
thérapeutique et aux actions d’accompagnement de patients".
Selon la HAS (2007), l’éducation thérapeutique du patient (ETP) concerne l’ensemble des professionnels de
santé impliqués dans la prise en charge des patients ayant une maladie chronique, dont les pharmaciens. Pour
être efficace, l’ETP doit être réalisée par une équipe multiprofessionnelle et interdisciplinaire, intégrant un
travail en réseau (formel ou informel).
Les pharmaciens disposent de nombreux atouts pour intervenir dans l’éducation pour la santé et l’éducation
thérapeutique du patient :
- Leur proximité géographique (23000 pharmacies sur l’ensemble du territoire) ;
- Leur accessibilité et leur disponibilité sur de longues plages horaires ;
- Leurs contacts fréquents avec le public : 4 millions de personnes franchissent chaque jour les portes des
officines ;
- Leur connaissance globale du patient (contexte familial et socioprofessionnel, contact avec l’entourage,
historique médicamenteux, …) ;
- Une relation de confiance instaurée avec le patient ;
- Leur crédibilité auprès du public en tant que professionnel de santé (Etude Ipsos Santé "Les français et leur
pharmacien", janvier 2008 ; Enquête Vision Critical "Image et attachement des français à la profession de
pharmacien", novembre 2009)
- Leur formation à la fois scientifique et professionnelle.
Dans le cadre de l’éducation pour la santé et de l’éducation thérapeutique du patient, les rôles du pharmacien
sont multiples, en particulier :

Sensibiliser et informer le public, promouvoir la prévention et le dépistage
Le pharmacien a un rôle important à jouer dans l’information, la prévention et le dépistage des maladies. Il peut
s’y impliquer notamment en :
- participant aux campagnes de sensibilisation et d’information sur des sujets de santé publique ;
- transmettant des informations scientifiquement validées sur les moyens de prévention, sur les maladies, … en
ayant le souci de délivrer un message adapté et accessible au public. La remise personnalisée de brochures
d’information peut être très utile pour renforcer le(s) message(s) ;
- relayant les campagnes de dépistage des maladies ;
- repérant les personnes à risque et les orientant vers une consultation médicale.

Aider le patient à la compréhension de sa maladie et de ses traitements
Pour adhérer à la proposition de traitement, le patient doit comprendre les mécanismes de sa maladie, l’action de
ses médicaments, les bénéfices escomptés et les effets indésirables potentiels. Le contenu des informations doit
être adapté pour répondre aux besoins d’information du patient. Il convient d’évaluer au préalable ce que le
patient sait au sujet de sa maladie et de son traitement en vue de renforcer ou rectifier les données comprises par
le patient. L’utilisation de différents outils (dessin, schéma, brochure d’information ou explicative, notice, …)
42
peut s’avérer utile pour faciliter la compréhension du patient. Il est important de s’assurer de cette dernière en
demandant au patient de reformuler ce qu’il a retenu des informations transmises.

Promouvoir le bon usage du médicament
Lors de la dispensation, le pharmacien s’attachera notamment à :
- Expliquer les modalités de prise des médicaments et vérifier la bonne compréhension du schéma de prise ;
- Apprendre au patient les techniques particulières d’administration de certains médicaments (technique
d’inhalation, d’injection, …) – voir paragraphe suivant ;
- Pour les maladies chroniques longtemps asymptomatiques (HTA, diabète de type 2, hyperlipidémie, glaucome
à angle ouvert, …) : insister sur la nécessité d’une prise régulière des traitements, même si le patient ne ressent
pas de symptômes ;
- Sensibiliser le patient aux risques de la prise de médicaments en dehors de tout conseil pharmaceutique ou
médical ;
- Apprendre au patient à "gérer" les effets indésirables : éduquer le patient à la reconnaissance des effets
indésirables, informer sur les moyens de diminuer le risque de leur survenue, expliquer la conduite à tenir s’ils
surviennent et s’assurer de la bonne compréhension du patient ;
- Faciliter l’organisation pratique de la prise des médicaments : élaborer avec le patient un plan thérapeutique
personnalisé clair et détaillé (opérationnel) en intégrant au mieux ses contraintes et ses habitudes de vie, aider le
patient à adapter ses prises de médicament(s) dans des situations particulières (gestion du décalage horaire, d’un
oubli de prise, …).

Apprendre et renforcer les techniques particulières de prise de certains médicaments
Il est essentiel d’apprendre aux patients à utiliser correctement les médicaments nécessitant une technique
d’administration particulière (par exemples : instillation d’un collyre, inhalation d’un médicament
antiasthmatique, …). Plus qu’un long discours, une démonstration suivie d'un essai par le patient sont
souhaitables pour permettre un apprentissage efficace des bons gestes d’utilisation. L’apprentissage
technique n’étant pas acquis une fois pour toutes, le pharmacien proposera régulièrement aux patients de vérifier
les modes de prise des médicaments. Il s’agit de maintenir et renforcer les compétences techniques des patients.

Aider le patient à l’apprentissage de l’autosurveillance
Le pharmacien peut jouer un rôle important dans l’apprentissage de l’autosurveillance de la maladie et de ses
traitements,notamment :
- Eduquer le patient à l’automesure : La délivrance d’un dispositif d’autosurveillance (lecteur de glycémie,
autotensiomètre, débitmètre de pointe, …) devra systématiquement s’accompagner d’une information
pédagogique complète sur le mode d’utilisation pratique de l’appareil, la fréquence et les conditions de la
mesure. Demander au patient d’effectuer lui-même une automesure, sous la guidance du pharmacien, permettra
un
apprentissage
efficace
de
la
technique
d’automesure.
- Eduquer le patient à la reconnaissance des signes d’alerte : Pour leur sécurité, les patients doivent pouvoir
reconnaître les signes d’alerte (signes évocateurs d’un mauvais contrôle de la maladie, de la survenue d’un effet
indésirable « majeur » d’un médicament, …) justifiant une consultation rapide.

Soutenir et accompagner les patients
Du fait de son accessibilité, de la fréquence des contacts et de la bonne connaissance des patients (et de leur
environnement), le pharmacien occupe une place privilégiée pour les accompagner dès l’annonce du diagnostic,
au moment de la mise en route du traitement et tout au long de leur prise en charge. Il représente un soutien pour
le patient (et ses proches), en particulier en cas de difficultés liées aux traitements, de survenue d’une
complication ou d’un événement majeur intervenant dans la vie du patient, de chute de motivation ou de
confiance en soi et/ou envers les propositions de soins envisagées. Il s’agit notamment de :
- Encourager le patient à exprimer ses inquiétudes, ses doutes et/ou ses difficultés éventuels liés à la maladie et à
son traitement, sans les minimiser ;
- Etre disponible et à son écoute, sans le juger ;
43
- Faire preuve d’empathie ;
- Porter de l’intérêt au patient, sans ingérence ;
- Valoriser tous les efforts réalisés par le patient (même minimes) ;
- Orienter si besoin le patient vers une association de patients et/ou une structure d’éducation thérapeutique.
Où se former à l’ETP ?
Pour mettre en œuvre l’éducation thérapeutique du patient, il est important de se former en vue d’acquérir
notamment les compétences relationnelles, pédagogiques et méthodologiques nécessaires.
Il existe différentes formations en éducation thérapeutique du patient selon le niveau de compétences que l’on
souhaite acquérir et mobiliser dans sa pratique. Citons à titre indicatif et non exhaustif :
- Les diplômes universitaires et masters :
Une sélection de formations diplômantes en ETP est recensée par l’INPES.
- Les organismes de formation continue spécialisés dans l’ETP, parmi lesquels :
. IPCEM
. EDUSANTE
L’acquisition des compétences nécessaires pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient requiert une
formation d’une durée minimale de quarante heures d’enseignements théoriques et pratiques (Arrêté du 2 août
2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’ETP).
44
ANNEXE VI
REPERAGE DES RISQUES LIES A LA CONSOMMATION D’ALCOOL EN PHARMACIE D’OFFICINE
45
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. METE D. (avril 2012), « Géopolitique des drogues », cours dans le cadre du
Diplôme Universitaire d’Addictologie.
2. VENISSE J-Luc, (octobre-décembre 2010), « Addictions sans drogues »,
revue « le Courrier des Addictions » numéro 4.
3. HEMERY P., (année 2012), « Santé sexuelle et usagers de drogues à la
Réunion », Mémoire pour le Diplôme inter Universitaire de Sexologie,
université de Lille.
4. OFDT, (Février 2012), Phénomènes marquants et émergents en matière de
drogues illicites (2010-2011), Tendances n° 78.
5. COPPEL A., (juillet 2012), « Renouer l’Alliance Thérapeutique », revue
« Pratiques », n°58
6. Tableau de bord de l’ORS, (décembre 2011), « les Addictions à la Réunion »
7. HEMERY P., NAVON J., GUIGNARD J-F, (avril 2012), « Rapport d’activités
du Réseau Oté ! 2011, Réseau Oté ! »
8. ARS, (2012-2016) « Plan stratégique de santé de la Réunion et de Mayotte »
9. http://fr.wikipedia.org/wiki/Pharmacie
10. http://www.arsindustrialis.org/pharmakon
11. http://fr.wikipedia.org/wiki/Apothicaire
12. MANUILA A.et L., LEWALLE P., NICOULIN M., (1999), Dictionnaire Médical,
8ème édition, éditions Masson
13. LAROUSSE de POCHE 2013
14. HELLUIN G., Juillet 2012, « l’Etat et la pharmacopée », revue « Pratiques »,
numéro 58
15. JAYLE D., (1er trimestre 2010), « Feud, Mariani et la publicité, où comment la
cocaïne a conquis l’Europe », revue « swaps », numéro 58.
16. http://fr.wikipedia.org/wiki/Coca%C3%AFn
46
17. Formulaire Pratique de Pharmacologie, 1978, éditions Doin
18. OTTER D., (juin 2012), « les addictions et la loi », cours dans le cadre du
Diplôme Universitaire d’Addictologie.
19. JAYLE D., (3ème trimestre 2010), « Comment est née la loi de 1970 ? »,
revue « swaps », numéro 60.
20. MARCHANT A., (1er trimestre 2012), « la « légende noire »du décret
Barzach », revue swaps, numéro 66.
21. LAMARCHE J., (2002), « L’accueil du toxicomane en officine », éditions
Masson, le quotidien du pharmacien
22. MENARD P., (1er trimestre 1996), « La parole aux pharmaciens », revue
Pratiques, numéro 43
23. PAUL K., (08 janvier 2010), « Comment optimiser la dynamique relationnelle
patient pharmacien pour assurer une alliance thérapeutique »,Thèse Docteur
en Pharmacie.
24. CARPENTIER J., (1994), « La toxicomanie à l’héroïne en médecine
générale », éditions ellipses
25. Arrêté du 30 novembre 1999 concernant la mise en vente libre des substituts
nicotiniques.
26. BODEREAU A., (octobre 2008), « L’addiction à l’Artane© (trihexyphénidyle) à
l’Ile de La Réunion : Etude Descriptive », thèse en vue du Diplôme de Docteur
en médecine.
27. THERIEN A., (2006), « Quand le plaisir fait souffrir »,Montréal , éditions Ario/
MOREL A.,COUTERON J.P., (2008), « les Conduites Addictives, comprendre,
prévenir , soigner »
47
DIPLOME UNIVERSITAIRE D’ADDICTOLOGIE Université de la Réunion - 2012CROSSE Armelle
HEURISTIQUE DE LA PLACE DU PHARMACIEN DANS LE DISPOSITIF DE SOINS
ILLUSTRATION DANS LE DOMAINE DE L’ADDICTOLOGIE
Résumé :
La prise en charge des patients dépendants aux substances psycho-actives s’inscrit
dans une démarche globale de soins, dans laquelle chaque intervenant, qu’il soit
médical, social, ou psychologique a une place. Ce travail en réseau permet un abord
complet du patient et de ses problématiques addictives. Le pharmacien d’officine
dans son exercice professionnel crée un contact privilégié avec les patients. Il a
également un contact privilégié avec le médicament, remède ou poison selon son
utilisation. Dans ce contexte de prise en charge globale des addictions, qu’en est-il
de sa place dans le réseau de soins ? Une fois le contexte de consommation posé,
les évolutions en matière de lois étudiées, ainsi que les conséquences applicables
au métier de pharmacien, nous discuterons sa place au sein d’un réseau de soins
en addictologie , basée sur mon expérience personnelle.
Mots clés : Pharmacien -Drogues-Dépendance- Patient-Réseau de soin

universite de la reunion - Plateforme d`Echanges et d`Information

Transcription

Documents pareils

Le service de pharmacie du CHU St-Pierre recherche

OFFRE EMPLOI CHARGE(E) AFFAIRE PHARMACIE

STELLENANGEBOTE / OFFRE D`EMPLOI DISPONIBLE

SITES ET OUTILS QUALITES

Pharmacie et herboristerie Chirurgiens dentistes

conseil de l`ordre des pharmaciens de tunisie

Pharmacien (