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Réseau pour la prise en charge des Diabétiques de l’Est du Loiret Infirmière coordinatrice du réseau Mme Catherine GILET FORMULAIRE D’INSCRIPTION Médecins Endocrinologues, Diabétologues, Nutritionnistes Dr Alina CIOFU Dr Nelly HERNANDEZ Dr Fabrice LAGARDE Médecins Généralistes Dr Jean-Marc SAINT-GIRONS Dr Frédérique PAEPEGAEY Dr Maurice CIRAS Dr Salomon NAHMIAS Médecin Gériatre Dr Emmanuel TISSIER Si vous avez bien compris les informations qui vous ont été données et que vous souhaitez adhérer au réseau, faites en part à votre médecin, complétez le formulaire d’adhésion cidessous et retournez-le à l’adresse indiquée : Nom: ………………………………………..………………………………………………………………………….…………………..…. Pharmacien Mr Jean-Pascal TAGOT Prénom: ……………………………………………………………..………………………………………………………………………… Infirmière libérale Mme Doris BOURDAIS Diététiciennes Mme Sandra LAVEAU Mme Françoise ROUGERIE Né(e) le : …………………………………………………….…………………………………………………………………………..…. Podologues Mr Jean-Luc DAVID Mme Gaëlle DEROME Adresse : ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………..……………... Ingénieur informatique Mme Catherine BILLARD …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… Aide-soignants Mme Dominique LINARD Mr Jacques MAREST Code Postal : ……………………….…. Commune :………………..………………………………………...………….…. Téléphone(s) : …………………………………………………………..…………………………………………………………….. Secrétariat Melle Sophie BEAUVALLET Tél. : 02.38.95.18.21 e-mail : [email protected] Adresse e-mail :……………………………………………………..……………………………………………………………... Mention manuscrite : « J’ai bien compris les informations qui m’ont été données » sb Ö ________________________________________________________ Fait à …………………………………… le :…………………… (Signature) CENTRE HOSPITALIER DE L’AGGLOMERATION MONTARGOISE BP 725 658 rue des Bourgoins - AMILLY - 45207 MONTARGIS CEDEX - tél : 02.38.95.91.11 – Télécopie : 02.38.95.90.22