Anémie hémolytique auto
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Anémie hémolytique auto
Anémie hémolytique auto-immune (A.H.A.I.) I. Définition • la plus fréquente des anémies hémolytiques • Affection acquise extra-corpusculaire • Destruction des hématies par des auto-Ac anti-érythrocytaires spécifiques dirigés contre des déterminants antigéniques des groupes sanguins érythrocytaires. • 3 classifications : - immunologique : fondée sur l'activité thermique autoAc, de l'sur la classe immunochimique, sur les conditions de fixation, sur le caractère hémolysant et sur la spécificité antigénique de l'anticorps - AHAI chaudes : autoAc de nature IgG, non agglutinant, actif à 37 °C, 49 % des AHAI - AHAI froides : IgM, agglutinant, fixe et active le complément, actif à +4 °C, 51 % des AHAI - hémoglobinurie paroxystique a frigore (HPF) : autoAc IgG qui se fixe à froid et qui active le complément à chaud (hémolysine biphasique), enfants, 0,4 % des AHAI - étiologique : formes idiopathiques : 45 % AHAI formes secondaires associées à maladie sous-jacente ou déclenchée par agent étiologique - évolutive : formes aiguës : début brusque, tableau d'hémolyse intravasculaire, urgence, gravité, 13 % cas formes chroniques : 87 % cas • Âge de survenue : - > 50 ans : 68 % - 10 à 50 ans: 23% -< 10 ans: 9% II. Mécanisme de l’hémolyse • Extra -vasculaire ou intra-vasculaire • mécanismes : - phagocytose - activation du complément (intravasculaire) III. Circonstances de découverte A A..H H..A A..II.. 1 ß ß ß ß ß Fortuite lors d'un bilan systématique Lors d'une affection chronique : LLC, LEAD Tableau d'hémolyse aiguë : tableau frustre, de prise en charge difficile : - frissons, fièvre, myalgies, douleurs abdo, pâleur, urines rouge foncé (hémoglobinurie) - syndrome méningé, nausées, vomissements, diarrhées - compliqué par un tableau de choc Tableau d'hémolyse chronique : triade : pâleur, sub-ictère, splénomégalie Circonstances associées à une pathologie au froid : syndrome de Raynaud IV. Diagnostic biologique 1. Hémogramme : - anémie normocytaire ou macrocytaire, normochrome régénérative - Hb < 13 g / dl homme et 12 g / dl femme - VGM normal ou augmenté : 80-100 fi - CCMH normale : 32-36 % - Si agglutinines froides : CCMH > 36 % réversible après Ih à 37 °C - Réticulocytes > 120 G / L dans les formes aiguës ou chez les personnes âgées, l'anémie peut être arégénérative - Délai de régénération > 5 jours - GB normaux - Plaquettes normales : 150-400 G / L sauf si syndrome d'Evans (AHAI + PTI) ou CIVD associée - Frottis - Anisocytose, poïkylocytose, microsphérocytose (si IgG anti-Rh) - érythroblastémie - myélémie si régénération 2. Myélogramme : n'a pas d'intérêt, mais dans les situations difficiles il peut aider au diagnostic A A..H H..A A..II.. 2 3. Bilan biochimie : - bilirubine totale augmentée - Bilirubine non conjuguée augmentée - Haptoglobine diminuée - LDH augmentée - Fer sérique augmenté - ferritinémie - Bilan rénal : créatinine, urée pour rechercher insuf rénale - Hémoglobinémie, hémoglobinurie augmentées - hémosidérinurie : intéressant à posteriori (sédimentation urines, coloration de Péris sur culot urinaire) 4. Test de coombs direct : - précise le type d'AHAI - détecte à la surface des GR des Ac ou des fractions de complément - test d'agglutination des GR lavés avec des antiglobulines polyvalentes puis avec antiglobuline spécifique anti-IgG, anti-C3d, anti-IgM et anti-IgA d'origine polyclonale ou monoclonale - prélèvement à 37 °C, apporté au laboratoire le plus rapidement possible - test peu sensible - Faux + : alloAc antiérythrocytaire, anti-médicament, autoagglutination spontanée, altération mb GR - faux négatif : peu d'Ig fixés sur GR 5. Test d'élution : - GR traité par éther ou chauffage à 56 °C : défixe les Ac - Confrontation à un panel de GR avec phénotype connu ABO, Rh, Lewis - détermine la spécificité de l'Ac : anti-Rh (Ag commun à Rh+ et Rh -) ou anti-C au anti-e anti-I ou anti-i - plus sensible que le Coombs direct 6. Test de Coombs indirect : A A..H H..A A..II.. 3 - Ac dans sérum car excès d'Ac ou du fait des conditions de conservation du prélèvement ou des conditions de fixation de l'Ac - double prélèvement : tube anticoagulant et tube sec 2 température : 37 °C et + 4 °C: Ac chauds ou froids - sérum du patient + panel d'Ac 7. Recherche d'hémolysine : sur sérum mis à +4°C, recherche du potentiel hémolytique des Ac recherche de l'hémolyse à pH acide : si + : IgM 8. Bilan complémentaire - groupe sanguin et RAI - Agglutinines froides - Bilan d'hémostase : TP, TCK, Fg, F2, F5, PDF, TT, piq pour éliminer CIVD - Bilan immuno : - Ac anti-noyau, anti-DNA, anti-thyroïde - Protéinogramme pour rechercher une gammapathie monoclonale associée Grâce à l'enquête étiologique, classification en AHAI chaude, AHAI froide ou AHAI biphasique V. Classification 1. AHAI à Ac chauds : 80 % - Caractéristiques de l'Ac: - Fixation max entre 20 et 37 °C - nature IgG : les plus fréquents capacité fixation du complément variable Coombs direct type IgG, plus rarement IgG + complément spécificité anti-Rh - nature IgM : fixe le complément A A..H H..A A..II.. 4 coombs direct type complément Spécificité anti-I ou anti-i - nature IgA : + rare - Etiologies: - AHAI idiopathique - AHAI secondaire à : hémopathie lymphoïde: LLC, LMNH, hodgkin, lymphadénopathie angioimmunoblastique (type IgG + complément, plus rarement IgM) MAI : Lupus et connectivité, Sd d'Evans Médoc, alphaméthydopa Tumeurs : ovaires, sein Maladie infectieuse : déficit immun infectieux ou acquis : MNI, VIH, hépatites 2. AHAI à Ac froids - Caractéristiques de l'Ac : - Fixation entre 0 et 5 °C - nature IgM : fixe le complément - Coombs direct type complément - spécificité anti-i ou anti-I - Etiologies : - AHAIcryopathique aiguë : 10 % AHAI, maladie infectieuse (mycoplasme, Listeria, virose) - AHAI cryopathique chronique idiopathique : maladie des agglutinines froides : 50-60 ans, poussée d'hémolyse intravasculaire provoquée par le froid sur fond d'hémolyse chronique Evolution vers Waldenstrom, d'où l'intérêt de la BOM 3. AHAI à Ac bi-phasique : Hémoglobinurie paroxistique à frigore exceptionnelle, viral : syphilis tertiaire - Caractéristiques de l'Ac : - Biphasique : basse température pour agglutination et hémolyse à haute température - IgG fixé à + 4 °C et hémolyse à 37 °C - AutoAc type IgG fixant le complément - Coombs direct type complément, plus rarement IgG + complément - spécificité anti-P A A..H H..A A..II.. 5 VI. Diagnostic différentiel • Hémolyse extracorpusculaire ou corpusculaire • Minchowski-Chauffard : héréditaire, AD, Coombs -, différence sur test de Résistance osmotique • Thalassémie : électrophorèse de Hb, microcytose, Coombs • Hémoglobinurie paroxystique nocturne : test de Ham Dacie+, prot mb • AH immunoallergique médicamenteuse : péni, RFP (Coombs direct peut être + si il reste des médicaments) • Alloimmunisation VII. Traitement • Étiologique • Symptomatique : - traitement d'urgences : concentré globulaire, réchauffé si agglutinine froide, Recherche d' alloAc pour respecter la compatibilité, incompatibilité systématique sauf si spécificité de autoAc est anti-E ou anti-c Corticoïdes systématique : bonne réponse surtout avec les IgG, moindre avec les IgM - traitement chronique : Splénectomie si > 6 mois ou séquestration splénique Immunosuppresseur en 2° ligne Ig polyvalente, également possible dans les formes aiguës Danatrol forme à agglutinines froides : Rétuximab (anti-CD20) A A..H H..A A..II.. 6