Anémie hémolytique auto

Anémie hémolytique auto-immune (A.H.A.I.)
I. Définition
• la plus fréquente des anémies hémolytiques
• Affection acquise extra-corpusculaire
• Destruction des hématies par des auto-Ac anti-érythrocytaires spécifiques dirigés contre des
déterminants antigéniques des groupes sanguins érythrocytaires.
• 3 classifications :
- immunologique : fondée sur l'activité thermique
autoAc,
de l'sur la classe
immunochimique, sur les conditions de fixation, sur le caractère hémolysant et sur la
spécificité antigénique de l'anticorps
- AHAI chaudes : autoAc de nature IgG, non agglutinant, actif à 37 °C, 49 % des
AHAI
- AHAI froides : IgM, agglutinant, fixe et active le complément, actif à +4 °C, 51 %
des AHAI
- hémoglobinurie paroxystique a frigore (HPF) : autoAc IgG qui se fixe à froid et
qui active le complément à chaud (hémolysine biphasique), enfants, 0,4 % des
AHAI
- étiologique :
formes idiopathiques : 45 % AHAI
formes secondaires associées à maladie sous-jacente ou déclenchée par agent étiologique
- évolutive :
formes aiguës : début brusque, tableau d'hémolyse intravasculaire, urgence, gravité, 13 % cas
formes chroniques : 87 % cas
• Âge de survenue :
- > 50 ans : 68 %
- 10 à 50 ans: 23%
-< 10 ans: 9%
II. Mécanisme de l’hémolyse
• Extra -vasculaire ou intra-vasculaire
• mécanismes :
- phagocytose
- activation du complément (intravasculaire)
III. Circonstances de découverte
A
A..H
H..A
A..II..
1
ß
ß
ß
ß
ß
Fortuite lors d'un bilan systématique
Lors d'une affection chronique : LLC, LEAD
Tableau d'hémolyse aiguë : tableau frustre, de prise en charge difficile :
- frissons, fièvre, myalgies, douleurs abdo, pâleur, urines rouge foncé (hémoglobinurie)
- syndrome méningé, nausées, vomissements, diarrhées
- compliqué par un tableau de choc
Tableau d'hémolyse chronique : triade : pâleur, sub-ictère, splénomégalie
Circonstances associées à une pathologie au froid : syndrome de Raynaud
IV. Diagnostic biologique
1. Hémogramme :
- anémie normocytaire ou macrocytaire, normochrome régénérative
- Hb < 13 g / dl homme et 12 g / dl femme
- VGM normal ou augmenté : 80-100 fi
- CCMH normale : 32-36 %
- Si agglutinines froides : CCMH > 36 % réversible après Ih à 37 °C
- Réticulocytes > 120 G / L
dans les formes aiguës ou chez les personnes âgées, l'anémie peut être arégénérative
- Délai de régénération > 5 jours
- GB normaux
- Plaquettes normales : 150-400 G / L
sauf si syndrome d'Evans (AHAI + PTI) ou CIVD associée
- Frottis
- Anisocytose, poïkylocytose, microsphérocytose (si IgG anti-Rh)
- érythroblastémie
- myélémie si régénération
2. Myélogramme :
n'a pas d'intérêt, mais dans les situations difficiles il peut aider au diagnostic
A
A..H
H..A
A..II..
2
3. Bilan biochimie :
- bilirubine totale augmentée
- Bilirubine non conjuguée augmentée
- Haptoglobine diminuée
- LDH augmentée
- Fer sérique augmenté
- ferritinémie
- Bilan rénal : créatinine, urée pour rechercher insuf rénale
- Hémoglobinémie, hémoglobinurie augmentées
- hémosidérinurie : intéressant à posteriori (sédimentation urines, coloration de Péris sur culot
urinaire)
4. Test de coombs direct :
- précise le type d'AHAI
- détecte à la surface des GR des Ac ou des fractions de complément
- test d'agglutination des GR lavés avec des antiglobulines polyvalentes puis avec
antiglobuline
spécifique anti-IgG, anti-C3d, anti-IgM et anti-IgA d'origine polyclonale ou monoclonale
- prélèvement à 37 °C, apporté au laboratoire le plus rapidement possible
- test peu sensible
- Faux + : alloAc antiérythrocytaire, anti-médicament, autoagglutination spontanée, altération
mb GR
- faux négatif : peu d'Ig fixés sur GR
5. Test d'élution :
- GR traité par éther ou chauffage à 56 °C : défixe les Ac
- Confrontation à un panel de GR avec phénotype connu ABO, Rh, Lewis
- détermine la spécificité de l'Ac : anti-Rh (Ag commun à Rh+ et Rh -) ou anti-C au anti-e
anti-I ou anti-i
- plus sensible que le Coombs direct
6. Test de Coombs indirect :
A
A..H
H..A
A..II..
3
- Ac dans sérum car excès d'Ac ou du fait des conditions de conservation du prélèvement ou
des
conditions de fixation de l'Ac
- double prélèvement : tube anticoagulant et tube sec
2 température : 37 °C et + 4 °C: Ac chauds ou froids
- sérum du patient + panel d'Ac
7. Recherche d'hémolysine :
sur sérum mis à +4°C, recherche du potentiel hémolytique des Ac
recherche de l'hémolyse à pH acide : si + : IgM
8. Bilan complémentaire
- groupe sanguin et RAI
- Agglutinines froides
- Bilan d'hémostase : TP, TCK, Fg, F2, F5, PDF, TT, piq pour éliminer CIVD
- Bilan immuno :
- Ac anti-noyau, anti-DNA, anti-thyroïde
- Protéinogramme pour rechercher une gammapathie monoclonale associée
Grâce à l'enquête étiologique, classification en AHAI chaude, AHAI froide ou AHAI
biphasique
V. Classification
1. AHAI à Ac chauds : 80 %
- Caractéristiques de l'Ac:
- Fixation max entre 20 et 37 °C
- nature IgG : les plus fréquents
capacité fixation du complément variable
Coombs direct type IgG, plus rarement IgG + complément
spécificité anti-Rh
- nature IgM : fixe le complément
A
A..H
H..A
A..II..
4
coombs direct type complément
Spécificité anti-I ou anti-i
- nature IgA : + rare
- Etiologies:
- AHAI idiopathique
- AHAI secondaire à :
hémopathie lymphoïde: LLC, LMNH, hodgkin, lymphadénopathie angioimmunoblastique
(type IgG + complément, plus rarement IgM)
MAI : Lupus et connectivité, Sd d'Evans
Médoc, alphaméthydopa
Tumeurs : ovaires, sein
Maladie infectieuse : déficit immun infectieux ou acquis : MNI, VIH, hépatites
2. AHAI à Ac froids
- Caractéristiques de l'Ac :
- Fixation entre 0 et 5 °C
- nature IgM : fixe le complément
- Coombs direct type complément
- spécificité anti-i ou anti-I
- Etiologies :
- AHAIcryopathique aiguë : 10 % AHAI, maladie infectieuse (mycoplasme, Listeria,
virose)
- AHAI cryopathique chronique idiopathique : maladie des agglutinines froides : 50-60 ans,
poussée d'hémolyse intravasculaire provoquée par le froid sur fond d'hémolyse chronique
Evolution vers Waldenstrom, d'où l'intérêt de la BOM
3. AHAI à Ac bi-phasique : Hémoglobinurie paroxistique à frigore
exceptionnelle, viral : syphilis tertiaire
- Caractéristiques de l'Ac :
- Biphasique : basse température pour agglutination et hémolyse à haute température
- IgG fixé à + 4 °C et hémolyse à 37 °C
- AutoAc type IgG fixant le complément
- Coombs direct type complément, plus rarement IgG + complément
- spécificité anti-P
A
A..H
H..A
A..II..
5
VI. Diagnostic différentiel
• Hémolyse extracorpusculaire ou corpusculaire
• Minchowski-Chauffard : héréditaire, AD, Coombs -, différence sur test de Résistance
osmotique
• Thalassémie : électrophorèse de Hb, microcytose, Coombs • Hémoglobinurie paroxystique nocturne : test de Ham Dacie+, prot mb
• AH immunoallergique médicamenteuse : péni, RFP (Coombs direct peut être + si il reste
des
médicaments)
• Alloimmunisation
VII. Traitement
• Étiologique
• Symptomatique :
- traitement d'urgences :
concentré globulaire, réchauffé si agglutinine froide,
Recherche d' alloAc pour respecter la compatibilité,
incompatibilité systématique sauf si spécificité de autoAc est anti-E ou anti-c
Corticoïdes systématique : bonne réponse surtout avec les IgG, moindre avec les IgM
- traitement chronique :
Splénectomie si > 6 mois ou séquestration splénique
Immunosuppresseur en 2° ligne
Ig polyvalente, également possible dans les formes aiguës
Danatrol
forme à agglutinines froides : Rétuximab (anti-CD20)
A
A..H
H..A
A..II..
6