installation sanitaire - Municipalité de Saint-Adolphe

INSTALLATION SANITAIRE
DEMANDE DE PERMIS
(mise à jour le 18 avril 2011)
Service
de l’urbanisme
et de
l’environnement
Coût du permis 50$
À l’usage de la municipalité
Demande No. : ..………………………
No. de matricule : ………..-……….-……..……..
Permis No. : ….…………………………
Zone : ………………………..
Secteur d’inspection : ………..
P.I.I.A. : …..…………………...
NOM DU PROPRIÉTAIRE :………………………………………………………………………..….
ADRESSE DES TRAVAUX : ……………………………………..…………………………………....
ADRESSE POSTALE : …….………………………………………..………………………………....
TÉLÉPHONE : …………………………………………………………....….…..……………………..
COURRIEL :……………………………………………………………………………………………..
Veuillez remplir
les 2 pages du
formulaire et le
signer
NOM DE L’ENTREPRENEUR :
ADRESSE :
TÉLÉPHONE :
PROJET
†
†
†
†
†
†
†
Nouvelle installation sanitaire
Réparation de l’installation sanitaire
Remplacement de la fosse
Autre : …………………………………………………………………………….
$
ÉVALUATION DES COÛTS DES TRAVAUX
DATES PRÉVUES DES TRAVAUX
Vous devez fournir avec la demande les documents et renseignements
suivants : (Règlement Q-2,R.22)
†
Étude de caractérisation préparée par un professionnel compétent en la matière jointe à la
demande de permis (rapport technique)
†
La surveillance des travaux devra être effectuée par le professionnel ayant produit le plan
pour l’installation sanitaire. L’étude de caractérisation devra en faire mention sinon,
l’attestation du professionnel devra être remplie (annexe 1).
1881, chemin du Village
†
Procuration signée par le propriétaire permettant au demandeur de signer le permis, s’il y a lieu.
Saint-Adolphe-d’Howard
TYPE
DE CONSTRUCTION
(Québec) J0T 2B0
Téléphone :
(819) 327-2044
(450) 227-2061
poste 227
† Résidentiel
:
† Commercial
Nombre de chambres à coucher : 0
† Récréo-touristique
† Industriel
Débit : litres/jour :
* Note : Si le débit quotidien est supérieur à 3 240 litres ou supérieur à 6 chambres à coucher, le
projet doit obtenir un certificat d’autorisation du ministère du Développement durable
Télécopieur :
(819) 327-2282
www.stadolphedhoward.qc.ca
et de l’Environnement des Parcs.
(verso)
Seules les demandes complètes seront acceptées et la demande ne vous autorise en aucun cas à entreprendre les travaux. 1/3
INSTALLATION SANITAIRE
Documents à fournir
(suite)
Service de l’urbanisme
et de l’environnement
TYPE D’ÉLÉMENT ÉPURATEUR :
† Modifié
† Vidange périodique
STATION DE POMPAGE :
† Secondaire avancé
† Oui
† Autre
† Non
TYPE DE FOSSE SEPTIQUE :
† béton
† polyéthylène
m3 ou gallons
Capacité de la fosse :
PENTE NATURELLE DU TERRAIN : (à l’emplacement prévu pour l’élément épurateur) :
%
†
Distances de l’élément épurateur par rapport au :
Lac : …………………..Ruisseau :……………….….. Milieu humide : .…………………..
APPROVISIONNEMENT EN EAU POTABLE
† Puits artésien
† Puits artésien scellé
Traitement :
† Oui
†
† Puits de surface
† Aqueduc
† Lac ou cours d’eau
Non
† Permanente
OCCUPATION : Habitez-vous cette résidence de façon :
†
Saisonnière
INSPECTION DES TRAVAUX (AIDE MÉMOIRE)
† Faire inspecter par le professionnel ayant produit votre rapport technique, la fosse non enterrée avec le numéro
BNQ et la capacité visible;
† Faire inspecter par le professionnel ayant produit votre rapport technique, l’élément épurateur non enterré;
† L’installation sera approuvée que si les travaux ont été faits conformément au Règlement sur l’évacuation et le
traitement des eaux usées des résidences isolées (Q-2,r.22) et après avoir obtenu l’attestation de conformité
préparée par le professionnel avec le plan tel que construit;
† Fournir pour chaque vidange de la fosse septique une copie de la facture à la municipalité.
† Fournir le contrat d’entretien du système, s’il y a lieu.
Pour en savoir davantage, veuillez consulter notre site Web à www.stadolphedhoward.qc.ca ou communiquer
avec le service de l’urbanisme et de l’environnement.
Ø Est-ce un terrain riverain à un lac,
Ø Est-ce un terrain riverain à un cours d’eau? OUI
OUI
NON
PERMANENT
NON
INTERMITTENT
Ø Est-ce un terrain riverain à un milieu humide?
OUI
NON
Ø Est-ce un lot desservi par le réseau d’égout?
OUI
NON
Ø Est-ce un lot desservi par le réseau d’aqueduc?
OUI
NON
Ø Est-ce un lot adjacent à une rue publique ou privée?
OUI
NON
Signature ………………………………………
Date ………………………
Reçu par ……………………………………….
Le délai pour l’analyse de votre demande de permis est de 30 jours lorsque nous avons tous les documents en main. 2/3
SERVICE DE L’URBANISME ET DE L’ENVIRONNEMENT
ANNEXE 1
ATTESTATION DU PROFESSIONNEL
INSTALLATION SEPTIQUE
Adresse des travaux : …………………………………………………………
Je, soussigné ………………………………………………………...déclare que je suis membre en règle de
l’Ordre professionnel des …………………………..……………………………………………………. et
que je suis qualifié pour assurer :
i)
la conception des plans et devis de l’installation septique conformément au règlement sur le traitement
des eaux usées des résidences isolées en vigueur;
ii) la surveillance des travaux de construction de l’installation septique;
iii) la production d’un certificat de conformité et du plan tel que construit de l’installation septique,
accompagnés des photos prises durant la réalisation des travaux. Ces documents devant être
acheminés à la municipalité, au plus tard dans les douze (12) mois suivant la fin des travaux.
Signé à ………………………………………………….Date :………………………………………
…………………………………………………………
Signature du professionnel
Mise à jour le 15 avril 2011
1881, chemin du Village, Saint-Adolphe-d’Howard
Québec, Canada J0T 2B0
Tél. : (819) 327-2044 – (450) 227-2061 / Télec. : (819) 327-2282
[email protected] - www.stadolphedhoward.qc.ca