FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE DEMANDE D

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
DEMANDE D’ENGAGEMENT 2016 MAURON –ST VINCENT.DES.LANDES
A ENVOYER A : PINI BARBARA
23 RUE DE TRAOU NEN
22200 PLOUISY
Accompagné d’un chèque du montant de l’engagement : 105€ à l’ordre : AUTO-CROSS DE L’OUEST
MAURON 26-27 MARS
ST VINCENT-DES-LANDES 7-8 MAI
NOM
PRENOM
ADRESSE :
CP :
VILLE :
TELEPHONE
MAIL
N° LICENCE
N° PASSEPORT
CODE ASA
COCHER LES CASES CONCERNEES
AUTO-CROSS
TOURISME
CUP
MAXI
SPRINT-CAR
BUGGY
CUP
SUPER
1600
TRANSPONDEUR
SUPER SPRINT
MAXI SPRINT
JUNIOR SPRINT
SPRINT GIRLS
VEHICULE :
MOTEUR :
CYLINDREE (1) :
(1) La cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte, multipliée par le coefficient 1,7 dans le cas d’un moteur turbo ou suralimenté
Le concurrent certifie que tous les renseignements portées ci-dessus sont exacts et déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA,
et il s’engage à les respecter. Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
Fait à : … ………………………………………………………………………………………………………………..Le : ………………………………………..
N° DE COURSE SOUHAITE
SIGNATURE :
ENGAGEMENT
RECU LE
Réservé à l’organisation
REGLEMENT
MONTANT
NATURE
OBSERVATIONS
REMPLIR UNE DEMANDE PAR EPREUVE ACCOMPAGNEE D’UN CHEQUE PAR EPREUVE
N° DE COURSE