formulaire(s) d`inscription

Camp de jour bilingue RCC
RCC Bilingual Day Camp
Nom de famille Family Name: _________________________________________________________________________Prénom First name: ________________________________________________________________
Date de naissance / Date of birth:_____________________/_____________________/_________________________Âge / Age: _________________________Sexe / Sex (M/F): _______________________________
Adresse Address: _______________________________________________________________Ville City: ___________________________________Code Postale / Postal Code: _________________________________
No d’ass.maladie/Medicare Number:_________________-_________________-_________________ Problèmes médicaux/My child has health/medical condition:
oui/yes
non/no
VEUILLEZ COMPLÉTER LA FICHE MÉDICALE ET LA JOINDRE À VOTRE INSCRIPTION
PLEASE COMPLETE THE REQUIRED MEDICAL RECORD AND INCLUDE IT WITH THE REGISTRATION
Mon enfant ne nage pas / My child does not swim
Dernier niveau de natation réussi / Last swim level passed _____________________________________________________________
Si vous n’êtes pas membre du club, desirez-vous inscrire votre enfant aux cours de natation de la Croix-Rouge offert à un coût supplémentaire de 80$ par session?
If you are not a member of the club, would you like to register your child for Red Cross swimming lessons at an additional cost of $80 per session?
oui/yes
non/no
Noms des personnes autorisées à venir chercher mon enfant / Names of people authorized to pickup my child:
1. __________________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________________________
J’autorise le camp à prendre des photos ou des vidéos de mon enfant pour des fins de publicité.
I authorize the camp to take and use pictures of my child for purposes of advertisements for the club.
J’ autorise mon enfant de quitter les lieux lors d’excursions supervisés. I authorize my child to leave the premises on short excursions with the camp
Mère Nom / Mother Name : ____________________________________________________________ Mère Prénom / Father Name : ____________________________________________________________________
Télé. Rés. / Tel. Home.: __________________________________________________________________ Télé. Mobile / Tel. Cell.: _____________________________________________________________________________
Père Nom / Mother Name : ____________________________________________________________ Père Prénom / Father Name : ______________________________________________________________________
Télé. Rés. / Tel. Home.: __________________________________________________________________ Télé. Mobile / Tel. Cell.: _____________________________________________________________________________
REÇUS POUR FINS D’IMPÔTS À quel nom devons-nous émettre les reçus ? RECEIPT FOR INCOME TAX PURPOSES To whom do we make the receipt?
Nom / Name : ___________________________________________________________________________________ Courriel / Email :______________________________________________________________________
Numéro d’assurance sociale / Social Insurance Number : _____________________________________________________________________________________________________________________________
Choisir les jours/semaines: / Choose your days/weeks:
2016
Lundi
Mardi
mercredi
JEUDI
vendredi
Monday
Tuesday
WEDNESday
THurSday
FRIday
Sem. / Week 27-06
Membres/Members 25$ jour/day
Non-membres/Non-members 35$ jour/day
Service de garde/Daycare 5$ jour/day
Service de garde requis entre 7h30 et 9h00 et/ou
entre 16h00 et 17h30.Veuillez prendre note
qu’il y aura, après 17h30, des frais de garde de 5$
supplémentaire par période de 15 minutes.
Sem. / Week 04-07
Sem. / Week 11-07
Aucun remboursement pour les annulations
demandées après le jeudi de la semaine
précédant la semaine d’inscription.
Sem. / Week 18-07
Sem. / Week 25-07
Sem. / Week 08-08
Daycare required between 7:30am and 9:00am and/or
between 4:00pm and 5:30pm. Please note that there is
a supplemental charge for late pick-up of $5 for every
fifteen minutes after 5:30 p.m.
Sem. / Week 15-08
No refunds for any cancellations received after
the preceding Thursday of the registered week
Sem. / Week 01-08
PaiEment
PAYMENT
Chèque(s) payable à / to
Club de Curling Rosemère Inc.
Carte de crédit : Mastercard/Visa
Nom / Name___________________________________________________________________________________________________________________________
No: __________________ -__________________ -__________________ -_________________ Date Exp. __________/_________ Code CVC _____________
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités du camp. Si je ne suis pas rejoignable, en cas d’urgence, j’autorise le médecin, choisi par la direction du camp, à hospitaliser mon enfant, à lui prodiguer
des soins adéquats et à prescrire au besoin des injections, une anesthésie ou une intervention chirurgicale. J’autorise ainsi la direction du camp à prendre toute décision qui s’impose en cas d’urgence.
J’ai lu et compris les règles du camp et je les ai expliqués à mon enfant. Nous comprenons que la sécurité des participants dépends d’un suivi stricte des règles du camp par tous et chacun. Le risque de
blessures découlant des activités du camp sont significatives. Je comprends les risques inhérents aux activités du camp. Je libère et ne tiendrai pas responsable le Club de Curling de Rosemère, ses officiers
ou employés, dans le cas de n’importe quel type d’accident ou d’invalidité qu’il soit causé par négligence au autrement. I authorize my child to take part in all camp activities. If I can’t be reached in an emergency,
I authorize the doctor chosen by the camp’s Management to hospitalize my child, have him/her given proper care and, if need be, prescribe injections, anesthetic or surgery. I authorize the camp’s management to make
all necessary decisions in case of emergency. I have read the rules of the camp with my child and understand that the safety of all participants depends on the strict adherence to them by all. The risk of injury from the
activities involved at the club is significant. I understand the inherent risks of the activities of the camp. I release and hold harmless the Rosemere Curling Club, its officers and employees, with respect to any injury or
disability whether caused by negligence or otherwise.
Signature : _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Date : ___________________________________________
Club de Curling Rosemère Curling Club Inc., 224 Grande Côte, Rosemère, Qc, J7A 1H4